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病例分析
现病史主诉：活动后气促3天。入院病史：患者女性，58岁，患者于3天前上午突感背胀，呼吸急促，在家中经休息未缓解。入当地县医院，考虑急性左心衰，予以扩血管，吸氧等治疗，症状无缓解转我院。自发病以来：无发热，无咳嗽及咳痰，无咳血，无咯血及黑便，无端坐呼吸。既往：有右下肢深静脉血栓病史1年。无慢性咳嗽及咳痰病史。无心脏病史。无肿瘤史。
查体T：36.7℃P：122次/分R：30次/分BP：90/70mmHg神清语利，平卧位，查体合作，口唇无发绀，颈静脉怒张，肺部未闻及干湿性啰音，心界不大，心率122次/分，节律整齐，未闻及明显病理性杂音，腹部查体未发现异常，双下肢水肿，右下肢较左下肢粗约3cm。
影像资料胸片：正常。心脏超声：右房、右心室大，右肺动脉22mm，肺动脉20mm，下腔静脉增宽，右心房内可见16x8mm多个块状物。肺部CTA：左右肺动脉主干，左右下肺动脉主干栓塞，右下肺感染，双肺血管影稀少，左室造影剂充盈欠佳。下肢血管超声：股浅静脉下4cm处有栓塞。
入院诊断呼吸困难原因待查，急性肺栓塞？
病因思考患者以呼吸困难起病，颈静脉怒张，肺部未闻及干湿性啰音，右下肢有深静脉血栓病史；心电图提示右心受累的特征。据此判断患者的呼吸困难伴有右心功能不全，多见于肺源性心脏病，，肺动脉高压导致右心室后负荷增加。患者既往无慢性咳嗽，咳痰病史，急性起病，又有肺动脉栓塞发病基础，因此临床上首先考虑急性肺栓塞。
鉴别诊断：冠心病、急性左心衰：患者病前无心脏病及高血压病史，无夜间阵发性呼吸困难，查体，心界不大，虽有活动后气促，心电图有改变，其呼吸困难难以用此类心脏病所致的左心衰竭来解释支气管哮喘与肺部感染：患者呼吸困难不伴发热、咳嗽，双肺无干湿性啰音，既往无肺部疾病史，可除外支气管哮喘与肺部感染、过敏、阻塞性及胸膜疾病所致的呼吸困难。代谢性疾病致呼吸困难：如隐匿起病的糖尿病有时以糖尿病酮症酸中毒起病，表现为不明原因的呼吸困难，但患者呼吸困难不伴有右心功能不全的表现，急诊快速血糖监测及血气分析能很快鉴别。
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