加装电梯项目业主补助资金申请表.docx

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加装电梯项目业主补助资金申请表

项目名称

项目地址

街道（镇）????????路?????????????（小区）???幢（号）?单元

基本信息

楼房层数

总户数

出资人数

房屋性质

房屋建成??年代

土地性质

加装电梯信息

品牌

型号

结构（平层、错层入户）

总包单位

开工时间

竣工时间

申请补贴金额

□20万元????□其他??????万元

拨款账户信息

经加装电梯全体出资人同意，加装电梯的补贴资金拨付至以下账户，并授权办理加装电梯资金补贴手续：

业主代表名称：?????????????????????????????????????????????????????????????开户银行：????????????????????????????????????????????????????????????????????????加梯资金账号：

加装电梯出资人签名确认

房号

业主签名（按手印）

房号

业主签名（按手印）

填报声明

申请人对申报材料的真实性及内容的准确性负责，自愿承担虚报、瞒报、造假等产生的一切法律和经济责任。?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

业主代表签名按手印：???????????????????????????

年???月???日

镇（街道）????审核意见

（签章）

年???月???日

备注：

1.提交此表（原件）时业主代表需附加“业主代表身份证复印件”、“授权委托书”、“加梯公共账户存折原件”。

2.本表一式两份，区加梯办、镇（街道）各执一份。