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内部控制评价报告、工作底稿

xx股份有限公司20xx年度内部控制评价报告董事会全体

成员保证本报告内容真实、准确和完整，没有虚假记载、误导

性陈述或者重大遗漏。xx股份有限公司全体股东：

xx公司董事会（以下简称“董事会”）对建立和维护充

分的财务报告相关内部控制制度负责。

财务报告相关内部控制的目标是保证财务报告信息真实完

整和可靠、防范重大错报风险。由于内部控制存在固有局限

性，因此仅能对上述目标提供合理保证。

董事会已按照《企业内部控制基本规范》要求对财务报告

相关内部控制进行了评价，并认为其在xxxx年xx月xx日

（基准日）有效[或在以下方面存在重大缺陷：对重大缺陷的

说明。公司已对该缺陷采取（或拟对该缺陷采取）如下整改措

施：

整改措施]。

我公司聘请的[会计师事务所名称]已对公司财务报告相关

内部控制有效性进行了审计，出具了[审计意见]。

我公司在内部控制自我评价过程中关注到的与非财务报告

相关的内部控制缺陷情况包括[具体缺陷情况]。

董事长：（签名）xx股份有限公司

[日期]

上市公司董事关于《董事会关于公司内部控制的自我评估

报

告》审议的工作底稿

一、董事对公司内部控制的自我评估应完成工作底稿，形

成评估依据。

二、公司董事会秘书至少应于董事会审议公司年度报告会

议通知发出时，将本底稿交给各董事。

三、该底稿应由董事亲笔填写。

四、公司应为董事填写工作底稿有关内容提供便利。

五、董事在审议内部控制自我评估报告之前，应至少关注

以下内容并形成工作底稿：

1.公司是否已经建立内部控制制度并形成书面文件。是□

否□

2.检查监督部门设臵情况

（1）公司是否已确定一个或多个专门职能部门（以下简

称“检查监督部门”）负责内部控制的日常检查监督工作。是

□否□

如是，请说明该部门名称。

（2）如已确定检查监督部门，公司是否根据相关规定以

及公司情况配备专门的内部控制检查监督人员。是□否□

如是，请说明配备人数。

（3）检查监督部门负责人的任免由谁决定。

3.检查监督部门报告情况

（1）检查监督部门是否定期直接向董事会或其下设审计

委员会等专业委员会报告内部控制检查监督工作情况。是□否

□

如是，请说明本年度报告次数。

（2）本年度检查监督部门发现的问题都有哪些。（3）检

查监督部门对发现的问题是否提出过解决建议。

是□否□

如是，请说明具体建议。

4.截至评估报告编报之日，公司对检查监督部门发现的问

题已采取的更正或改进措施有哪些。

5.公司是否聘请过中介机构协助本公司建立健全内部控制

制度。是□否□

6.独立董事内部控制评估过程中的工作

（1）董事会审议本年度年报前，独立董事是否与财务总

监、财务部门负责人及报表编制人员进行过沟通。是□否□

（2）在与上述人员进行沟通过程中，独立董事是否发现

在编制年报时，公司存在对本年度内季报、半年报已披露内容

进行调整的情况。是□否□

（3）本年度独立董事是否就年报审计问题与会计师事务

所进行过沟通。是□否□

（4）在与会计师事务所沟通过程中，独立董事是否发现

在编制年报时，公司存在对本年内度季报、半年报已披露内容

进行调整的情况。是□否□

（5）在与会计师事务所沟通过程中，独立董事知悉公司

与财务报告相关的内部控制存在的问题有哪些。

（6）本年度公司是否发生过对已披露财务信息进行更正

或补充的情况。是□否□

如是，请说明发生的次数和基本情况。

（7）如本年度存在对季报、半年报已披露内容进行调整

的情况或发生过对已披露财务信息进行更正或补充的情况，独

立董事是否在内部控制方面提出解决措施，并与管理层沟通。

是□否□

如是，请说明提出的具体措施。

（8）如聘请过中介机构协助公司建立健全内部控制制

度，在与该中介机构沟通过程中，独立董事是否知悉公司内部

控制存在的问题。是□