缺血性心肌病的治疗.ppt

限制型ICM诊断舒张期左室功能异常，收缩功能相对正常或轻度下降常有劳累性呼吸困难和心绞痛虽无心肌梗死，可因反复肺水肿住院胸部X线有肺水肿表现，心脏无明显增大第31页,共60页，星期六，2024年，5月限制型ICM诊断心电图：无左室肥厚表现心导管：肺水肿消退后仍发现左室舒张末压/容量增高，射血分数轻度下降冠状动脉造影：两支以上血管弥漫性病变心室造影：收缩功能轻度下降、无室壁瘤、局部运动障碍第32页,共60页，星期六，2024年，5月ICM的治疗原则去除冠心病危险因素（控制血压、调整血脂、控制血糖、戒烟等）改善心肌供血纠正心力衰竭第33页,共60页，星期六，2024年，5月扩张型ICMHF的治疗药物治疗介入治疗血运重建治疗心脏再同步化外科治疗血管、心肌再生治疗第34页,共60页，星期六，2024年，5月药物治疗利尿剂；洋地黄；ACEI/ARB；?受体阻滞剂；醛固酮受体拮抗剂缓解症状药改善预后药第35页,共60页，星期六，2024年，5月利尿剂适应症适用于有水、钠潴留者（包括显性和隐性）选用原则：中、重度心衰首选静脉泮利尿剂轻度心衰或合并高血压者选噻嗪类从小剂量开始渐增量至尿量增加、体重每日减轻0.5-1.0kg最大剂量：呋噻米600mg/日、氢氯噻嗪200mg/日病情控制后减量至最小有效量长期维持第36页,共60页，星期六，2024年，5月利尿剂的注意事项多与一种ACEI或β阻滞剂合用剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEI的疗效，增加β阻滞剂的危险过量可致体液不足，增加ACEI与血管扩张剂治疗中低血压的危险，及ACEI和ARB治疗中有导致肾功能不全的危险电解质紊乱是最常见的副作用，应注意监测第37页,共60页，星期六，2024年，5月洋地黄适应症射血分数低(EF40%),心室腔扩大的收缩功能障碍心力衰竭患者,洋地黄为首选舒张功能障碍心力衰竭患者,除非有室上速或快速房颤,一般不用洋地黄使用方法：急性期采用静脉给药，病情相对稳定后改为口服制剂一般体重患者，地高辛：0.125-0.25mg/d年龄大于70岁、体重较低、肾功能受损者，地高辛：0.125mg隔天1次，或服2天，停用1天第38页,共60页，星期六，2024年，5月洋地黄中毒胃肠道症状：最常见，其中厌食、恶心是洋地黄中毒的最早表现；神经系统和精神症状：疲乏、烦躁、易怒或昏睡、精神错乱；视觉异常：视力模糊、黄视、绿视；各种类型心律失常：最常见的是室早二联律、最具特征性的是快速性房性心律失常并房室传导阻滞。第39页,共60页，星期六，2024年，5月ACEI/ARB适应症所有左室LVEF降低患者无论病因如何、有无症状都应尽早使用ACEI/ARB，除非有禁忌症；AMI后无论LVEF值如何都须使用ACEI/ARB；LVEF值正常但有缺血/损伤证据（心电图、ECT）的患者，也建议使用ACEI/ARB第40页,共60页，星期六，2024年，5月ACEI/ARB禁忌症双侧肾动脉狭窄；妊娠患者；曾发生过血管神经性水肿；血肌酐3mg/dl(265μmol/L)；血钾5.5mmol/L；收缩压90mmHg；左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚性心肌病）的患者第41页,共60页，星期六，2024年，5月ACEI/ARB注意事项及不良反应注意事项以达靶剂量为目标,目前临床剂量往往较小强调长期应用,避免突然撤药非甾体抗炎药降低疗效并加重副作用,避免合用与利尿剂合用,无液体潴留可单用,一般不需补钾不良反应：低血压、肾功能恶化、高血钾、干咳、血管神经水肿第42页,共60页，星期六，2024年，5月?受体阻滞剂适应症所有LVEF值下降且病情稳定的病人均需使用?受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受AMI后无论LVEF值如何都须使用?受体阻滞剂LVEF值正常但有心肌受损的病人，冠心病者常规使用，无强适应证则不必使用。第43页,共60页，星期六，2024年，5月?受体阻滞剂禁忌症急性心力衰竭；支气管痉挛或COPD；心动过缓，HR55次/分；II度以上房室传导阻滞；收缩压90mmHg第44页,共60页，星期六，2024年，5月?受体阻滞剂用法起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量极小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量每隔2～4周剂量倍增一次达最大耐受量或目标剂量后长期维持第45页,共60页，星期六，2024年，5月?受体阻滞剂不良反应及处理方法心衰恶化及液体潴留：用?阻滞剂前尽量达到干体重，一旦出现液体潴留暂不停用?阻滞剂，先增加