微创手术在卵巢恶性肿瘤保留生育功能治疗中的应用优势及价值.pdfVIP

微创手术在卵巢恶性肿瘤保留生育功能治疗中的应

用优势及价值

几十年来，包括全子宫+双侧附件切除在内的分期手术或减瘤术一直是卵巢

恶性肿瘤治疗的常规标准手术方式。但在过去二十年中，随着发达国家和地区女

性生育年龄的推迟，未完成生育的卵巢恶性肿瘤患者数量亦不断增加。由于卵巢

恶性肿瘤的标准手术治疗让女性患者丧失生育能力，因此，年轻卵巢恶性肿瘤患

者行保留生育功能手术(fertilitysparingsurgery，FSS)日渐受到重视。卵巢

恶性肿瘤FSS定义为保留子宫和正常卵巢或仅保留子宫。而微创手术(minimall

yinvasivesurgery，MIS)在治疗早期卵巢恶性肿瘤中的作用虽渐入人心，但仍

然存在争议［1］。

1卵巢上皮性恶性肿瘤的保留生育功能手术治疗

卵巢上皮性恶性肿瘤(epithelialovariancancer，EOC)的标准手术方式

应为全面分期手术或肿瘤减灭术，包括全子宫及双侧附件切除。DiSaia［2］首

次报道了高度选择的EOC患者行FSS，条件包括无周围粘连的ⅠA期EOC、无卵

巢浆膜面及淋巴管浸润、腹腔冲洗液阴性、渴望生育、愿意密切随访。之后陆续

有学者尝试早期EOC的FSS治疗。日本一项纳入211例EOC患者行FSS的研究，

5年无复发生存率ⅠA期G1或G2非透明细胞癌为97.8%，ⅠA期透明细胞癌为1

00%，ⅠA期G3上皮性癌为33.3%，ⅠC期G1或G2非透明细胞癌为92.1%，ⅠC

期透明细胞癌为66.0%，ⅠC期G3上皮性癌为66.7%。因此认为FSS适用于ⅠA

期，组织学类型为G1、G2或透明细胞癌，或ⅠC期G1或G2，但禁用于G3分化

肿瘤，G3的肿瘤可能更易发生远处复发［3］。一项来自美国国家癌症数据库的

大数据资料显示，1726例ⅠA期和单侧肿瘤ⅠC期的EOC患者，其中825例行F

SS，901例行传统根治术，术式与生存率无关(HＲ0.80，95%CI0.49～1.29，P0.

36)，尤为注意的是，高危患者(透明细胞癌，G3或ⅠC期)行FSS10年生存率为

80.5%，而行根治术为83.4%，结论为与年轻患者Ⅰ期EOC行根治术比，FSS并不

增加死亡风险［4］。FSS应保留对侧正常卵巢和子宫，但是否可行患侧卵巢肿

瘤剔除尚无定论，Kajiyama等［5］介绍了一项回顾性研究的结果，该研究包括

8例接受患侧卵巢肿瘤剔除术作为FSS治疗的早期EOC患者，其中2例患者(ⅠA

期子宫内膜样癌和ⅠC3期黏液性癌)分别在盆腔和双侧卵巢复发，1例死亡。因

此，需要更多的研究来阐明患侧肿瘤剔除术在EOC患者保留生育功能治疗的安全

性和适用性。

目前，比较公认的EOC保留生育功能指征为国际妇产科联盟(FIGO)分期(20

14年)为ⅠA或ⅠC期，组织学分级为G1或G2，组织学类型包括浆液性、黏液性、

内膜样或混合性癌，但不包括透明细胞癌，患者年龄小于40岁、有强烈生育需

求、有密切随访条件，并建议多学科会诊(包括妇科肿瘤、肿瘤病理、影像学、

生殖医学和基因咨询专家)［6］。手术范围包括:盆腹腔探查、单侧附件切除、

腹膜活检、腹水细胞学检查、盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除、大网膜切除。生育

结局方面，有研究报道FSS治疗后42%(339/802)的患者有生育要求，67%(226/3

39)妊娠，264例活产。为降低复发率，对于无继续生育要求者，产后应行剩余

附件及子宫切除术［7］。

2微创手术在卵巢上皮性恶性肿瘤保留生育功能手术治疗中的应用

近二十年来，MIS用于早期EOC治疗日渐增多。相比开腹手术，MIS具有出

血少、恢复快、住院时间短及术后疼痛轻等优势。此外，在早期EOC手术中，M

IS还能发现开腹手术难以发现的位于前腹壁、横膈、腹膜和前后陷凹等处的微

小病灶。此外，MIS术后粘连程度轻，对于保留生育患者尤其重要。有学者报道，

早期EOC患者行腹腔镜手术和开腹手术比较，在平均45.7个月的随访中，两组

之间的平均无进展生存期(progression-freesurvival，PFS)差异无统计学意义

(36个月vs．35.5个月，P0.022)［8］。一项多中心研究包含了300例行MIS

的早期EOC患者，其复发率(8.3%)、3年无病生存率(85.1%)和总生存率(93.6%)

与文献报道的开腹手术相比均无差异［9］。因此，可以认为腹腔镜手术治疗早

期EOC是安全的。

在EOC的保留生育功能MIS方面，一项纳入80例早