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血液净化标准操作规程（2021版）血液透析患者高尿酸血症的治疗

血液透析患者高尿酸血症的治疗高尿酸血症是指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男性和绝经后女性＞420umol/L，绝经前女性＞360umol/L。人体尿酸总量为0.9~1.6g，每日约更新60%，每天产生750mg，其中2/3经肾脏排泄。血液透析患者因肾功能衰竭，尿酸排泄障碍；并且每周3次每次4h的血液透析难以有效清除体内产生的尿酸。因此，透析患者常常合并高尿酸血症。

血液透析患者高尿酸血症的治疗z血液透析患者高尿酸血症与心血管死亡和全因死亡风险呈“逆流行病学”关系。但是，生理浓度的尿酸具有重要的抗氧化作用，可清除血浆2/3的自由基；也具有激活固有免疫系统，促进免疫应答等其他生理功能。因此，并非所有的高尿酸血症都需要降尿酸治疗。高尿酸血症是缺血性心脏病、脑卒中、心力衰竭等心血管事件及其死亡的独立危险因素。

血液透析患者高尿酸血症的治疗血液透析患者降尿酸药物治疗时机和血尿酸控制适宜水平血液透析患者高尿酸血症的治疗

一、血液透析患者降尿酸药物治疗时机和血尿控制适宜水平

治疗时机血液透析患者的血尿酸水平存在周期性变化，单次透析后下降60%以上。血液透析患者血尿酸水平与预后的关系，各研究报道差异较大。一般认为非糖尿病肾病、高龄、营养不良的血液透析患者，透前血尿酸≥540umol/L时可给予降尿酸药物治疗。

血液透析患者血尿酸适宜水平非糖尿病肾病、高龄及营养不良的血液透析患者，不建议通过药物治疗使透前血尿酸水平维持在500umol/L以下。合并糖尿病，尤其同时合并心血管并发症的患者，透析前血尿酸水平应控制在相应性别和年龄人群的正常范围。合并痛风的患者，建议控制血尿酸＜360umol/L；合并严重痛风的患者（痛风石、慢性关节病变、痛风反复发作≥2次/年），建议控制血尿酸＜300umol/L。

二、血液透析患者高尿酸血症的治疗

血液透析患者高尿酸血症的治疗0504030201生活方式及饮食结构调整积极纠正代谢性酸中毒降尿酸药物的选择与应用提高透析充分性保护残肾功能

生化方式及饮食结构调整避免高嘌呤饮食，严格戒饮各种酒类。肥胖者，建议采用低热量、平衡膳食，增加运动量，以达到标准体重。积极控制与高尿酸血症相关的心血管疾病危险因素。避免应用可升高血尿酸的药物。

提高透析充分性充分血液透析可有效降低血尿酸，建议合并高尿酸血症的透析患者，每周透析3次患者单室尿素清除指数（spKt/V）＞1.4。

积极纠正代谢性酸中毒建议控制患者透析前CO2CP或HCO3-≥20mmol/L，且＜26mmol/L。

保护残肾功能避免使用肾毒性药物，控制单次透析超滤量，及时纠正血容量不足和心力衰竭等。

降尿酸药物的选择与应用尽管原则上透析患者呈高尿酸排泄状态，痛风发作频率降低，但一些情况下仍然需要使用降尿酸药物，降尿酸控制在目标范围并缓解痛风结节。⑴降尿酸药物的选择血液透析患者因肾小球滤过率显著降低或无尿，禁用苯溴马隆、丙磺舒和柳氮磺吡啶等促进尿酸排泄的药物，需选择抑制尿酸生成或促进尿酸分解的药物。

降尿酸药物的选择与应用⑵降尿酸药物的应用别嘌醇①药理作用与体内代谢：别嘌醇经体内黄嘌呤氧化酶催化成为别黄嘌呤，别黄嘌呤与别嘌醇均抑制黄嘌呤氧化酶，阻滞黄嘌呤和次黄嘌呤转化生成尿酸。别嘌醇由肾排泄，约10%以原形、70%以代谢物随尿排出，血液透析患者的药物半衰期显著延长。

降尿酸药物的选择与应用⑵降尿酸药物的应用别嘌醇②血液透析患者的使用方案：每次透析后100mg口服；血尿酸控制未达标者，每2~4周增加50mg。并监测透析前血尿酸浓度进行调整。

降尿酸药物的选择与应用⑵降尿酸药物的应用别嘌醇③注意事项建议用药前检查患者HLA-B*5801基因，阳性者避免使用，防止严重皮疹的发生。别嘌醇过敏、严重肝功能障碍、粒细胞减少的患者，以及孕妇和哺乳期妇女禁用。与多种药物具有相互作用：与氨苄西林并用增加皮疹发生率，与卡托普利合用偶可引起阿-斯综合征，与铁剂同时服用可致铁在组织内过量积蓄；增强双香豆素、茚满二酮衍生物、硫唑嘌呤和巯嘌呤、环磷酰胺、茶碱、磺酰尿类降糖药等的治疗作用，使用时应给予充分注意。

降尿酸药物的选择与应用⑵降尿酸药物的应用非布司他①药理作用与体内代谢：主要成分为非布佐司他，可有效抑制黄嘌呤氧化酶，抑制尿酸生成。治疗浓度不影响嘌呤和嘧啶的合成及代谢。血浆蛋白结合率约99.2%，血液透析不能清除。50%经肾脏代谢。

降尿酸药物的选择与应用⑵降尿酸药物的应用非布司他②血液透析患者的使用方案建议血液透析患者非布司他初始剂量10~20mg每日口服，2周后复查血尿酸水平后决定是否需要调整剂量，一般最大剂量每日40mg，对于频繁痛风发作且严格控制饮食和加强透析后仍不能控制者，每日剂量可提高至60~80mg。对