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压力性损伤安全防范与报告制度

一、总则

（一）目的：预防患者发生压力性损伤，同时为已发生压力性损伤的患者实施恰当的护理措施，促进压力性损伤愈合。

（二）适用范围：本制度适用于有压力性损伤发生风险或已发生压力性损伤的患者。

二、制度内容

（一）压力性损伤的定义及分期

1.压力性损伤的定义

压力性损伤是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关。

2.压力性损伤的新分期

（1）1期：完整皮肤的指压不变白红斑，对于深色的皮肤可能表现不同。红斑的存在或感觉的变化、温度和硬度的变化可能会先于视觉可见的变化，颜色的改变不包括紫色或褐色的变色。

（2）2期：皮肤的部分皮层缺失显露出真皮。伤口创面为可存活型，粉色或红色、湿润，也可能表现为完整的或破裂的充满血清的水泡，不能看到脂肪和更深层的组织，也没有肉芽组织、腐肉和焦痂。

（3）3期：皮肤全层缺失，溃疡部位可见皮下脂肪，并且经常出现肉芽组织和疮缘内卷（伤口边缘卷起）。可能看见腐肉和/或焦痂。

（4）4期：全层皮肤和组织缺失，伴有溃疡面显露或者直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼。可能可见腐肉和/或焦痂。疮缘内卷（边缘卷起）、潜行和/或隧道经常出现。

（5）深部组织损伤：完整或不完整的皮肤，伴有局部持续指压不变白的深红色、褐红色、紫色的变色，或者表皮分离暴露出深色的伤口床或者血泡。疼痛和温度的变化往往先于皮肤颜色的变化。

（6）不可分期压伤：被掩盖的全层皮肤和组织缺失，因为被腐肉或焦痂掩盖，不能确定溃疡中全层皮肤和组织缺失的组织损伤程度。如果腐肉或焦痂被清除，将显露出3期或者4期压力性损伤。在缺血的四肢或足跟部固定的焦痂（即：干燥、附着紧密、完整无红斑或波动感）不应该被除去。

（二）压力性损伤的评估制度

1.压力性损伤高风险患者筛查：

（1）移动、活动能力受限，潜在摩擦和剪切力的患者，包括：①强迫体位或严格限制翻身6小时以上；②不能自行改变体位；③生命体征不稳定；④卧床且年龄≥70岁；⑤极度消瘦；f⑥高度水肿；⑦大小便失禁；⑧感觉障碍。

（2）存在发生主要风险的患者：原有（含已愈合）的压力性损伤、交替受压部位皮肤状态的改变、受压部位的疼痛、糖尿病、灌注和循环缺陷、氧饱和度、疾病的严重程度、重症区住院期间、营养状态、皮肤潮湿、体温升高、高龄、感知觉损伤、术前制动、手术时间较长等。

2.不同住院患者的评估：

（1）成人患者：入院后2小时内由责任护士采用Braden压力性损伤危险因素表对患者的危险因素进行量化评估，其中15-18分提示轻度危险，应至少评估1次/周；13-14分提示中度危险，应至少每3d评估一次；≤12分提示高度危险，应至少1次/d评估；评估在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压力性损伤发生危险的诊断界值，评分≤18分采取预防压力性损伤的措施并在护理记录单中体现。长期住院的患者（住院时间≥1个月，病情稳定）、评分≤14分，复评间隔时间可以延长至每周评估；评分在15-18分，可延长至每月评估；若患者病情发生变化时随时评估。

（2）儿童和新生儿：应考虑新生儿及儿童的皮肤成熟度、灌注状况、氧饱和度以及使用医疗器械对压力性损伤发生风险的影响，在患儿入院后2小时内，由责任护士采用BradenQ或NSRAS新生儿皮肤风险评估单对相关危险因素进行评估，风险程度的判断具体看评估表说明。

（3）手术患者：术前采用《CORN术中获得性压力性损伤风险评估量表》进行风险评估，评估的对象主要是手术患者麻醉时间≧3小时、年龄≧65岁且手术时间≧2小时、被迫体位≧2小时的患者等。

3.压力性损伤风险的告知：

（1）高风险患者，告知病区护士长，护士长或组长应在24小时内查看患者并审核护理计划的适宜性并签名。

（2）护士及时将压力性损伤风险告知患者及其家属并签名。

（三）压力性损伤预防制度

1.对患者发生压力性损伤的危险因素进行评估。

2.对现患1期压力性损伤的患者，要可虑有可能进展成2期或者更深压力性损伤的风险。

3.压力性损伤的预防，实施皮肤护理方案包括：

?患者住院期间积极消除诱发因素，保持皮肤适当的温度和湿度：

冬季做好保暖的同时，避免皮肤过于干燥，工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩（禁止按摩已发红部位）、勤擦洗、勤整理、勤更换，保持患者皮肤清洁，床单位及患者衣裤清洁、干燥、平整，避免剪切力的作用和避免用力摩擦皮肤。每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。

?避免局部组织长期受压：①有压力性损伤危险的患者建立翻身卡，根据患者皮肤状况、活动和翻身的能力来决定体位变换的频率，翻身角度正确