脱离体外循环后阶段血液系统PPT课件.pptxVIP

非心血管系统的注意事项脱离体外循环后阶段

血液系统

凝血系统的调控和血液保护的重要性仅次于心血管的稳定性鱼精蛋白的剂量十分关键，一旦发生不良反应，后果往往很严重由于抑肽酶的使用受到了质疑，因此急需通过抗纤溶药来限制出血

脱机后还应确定患者最适的血红蛋白浓度或血液携氧能力过去几乎建议所有患者均接受红细胞输注，但目前这一做法已经有所改变

鱼精蛋白药理学：是从鲑鱼精子中提取的强碱性多价阳离子蛋白质，主要为精氨酸与肝素（多价阴离子氨基多糖）结合并拮抗其作用临床上，主要用于1、中和肝素的抗凝作用；2、延缓皮下注射胰岛素的吸收

剂量：有多种方法可用于确定鱼精蛋白的合适剂量量化式中和：通过活化凝血时间（ACT）绘制脱机前肝素的剂量-效应曲线，确定循环中残余肝素量对多数患者而言，1.3mg鱼精蛋白足够中和100u残余肝素然而，这一方法往往高估了体外循环结束时所需的鱼精蛋白剂量

途径和速率经中心静脉或外周静脉给药均是安全的控制给药速率是减少鱼精蛋白相关的血流动力学波动的最重要因素不同中心的给药速率差异悬殊，但推荐初始剂量的给药时长应超过10~15min，给药速率不得超过25~50mg/min持续输注鱼精蛋白30min以上可降低肝素反跳，但临床给药很少会如此之慢

鱼精蛋白反应最致命的类型是过敏反应。由免疫球蛋白E抗体介导患者此前接触过鱼精蛋白或类似抗原从而致敏，再次暴露时，巨细胞或嗜碱性细胞释放组胺、前列腺素和趋化因子而触发以血管功能崩溃为主要表现的过敏反应

类过敏反应并非免疫源性，因此不需要既往的抗原接触史针对鱼精蛋白和肝素-鱼精蛋白复合物的免疫球蛋白G抗体可激活补体系统，从而产生被称为过敏毒素的补体片段补体介导的反应可表现为轻度低血压、急性循环功能崩溃、肺血管收缩和右室衰竭。

灾难性的肺血管收缩的血流动力学结果包括：右室扩张、室壁运动低下及随后出现的肺动脉压力数倍升高右室流出道梗阻可导致严重的体循环低血压，往往需行正性肌力支持其机制可能是补体激活后导致血栓烷素生成从而引发肺血管收缩

特发性鱼精蛋白反应的治疗初期治疗：停止给予鱼精蛋白，持续吸入纯氧停止使用所有麻醉药，开始扩容治疗给予肾上腺素如果发生严重反应，则应重新转机，为治疗药物的起效争取时间

后续治疗：抗组胺治疗（苯海拉明）儿茶酚胺输注（肾上腺素、去甲肾上腺素、精氨酸加压素）支气管痉挛的治疗（吸入β受体激动剂、吸入乙酰胆碱酯酶抑制剂、肾上腺素、氨茶碱）皮质激素碳酸氢钠（持续低血压或酸中毒时使用）

灾难性肺血管收缩的特殊处理上面提到的处理过度通气以降低PaCO2米力农或氨力农，输注硝酸甘油吸入一氧化氮，肺动脉输注前列腺素E1,同时左房输注去甲肾上腺素吸入伊洛前列素西地那非

《临床心血管麻醉实践》Ⅰ型反应：主要表现为体循环低血压。措施：减慢给药速度、预注抗组胺药或类固醇激素、静脉给予钙盐、通过主动脉插管输血等Ⅱ型反应：特发性过敏，较少见。表现为体循环低血压伴有大量肺毛细血管渗出，肺顺应性下降，SpO2下降，多发生在给药20min后。围术期应用钙通道阻滞药可能减弱这种损伤。按严重过敏反应处理

Ⅲ型反应：以肺血管和支气管收缩为主要表现，术前有肺动脉高压者尤甚。立即给予丙泊酚、硝酸甘油或麻醉药等。可采取左房或主动脉根部注射、静脉稀释后滴注、给药前加深麻醉，以降低肺血管收缩反应等预防措施。

血液保护——自体输血术前采血：在多数心脏手术患者并不实用，性价比不高体外循环前放血/自身等溶性血液稀释术中血液回收：肝素化前和鱼精蛋白中和后的出血，回收至抗凝装置内，经过洗涤和过滤，应先于异体输血回输机血：术后纵隔和胸腔引流出的血液已经去纤维蛋白化，不能形成血凝块，可以回输给患者，但其中游离血红蛋白含量较高，并含有一系列其他的凝血激活产物，一般不建议回输。

体外循环前放血/自身等溶性血液稀释

通过术中放血的方式行血液稀释可降低红细胞输注的可能性。还可使血小板免受体外循环的损害，给予鱼精蛋白后回输这部分自体血则可显著改善血小板功能。放血前血红细胞比容应高于35%。体外循环前放血可在肝素化前实施，也可在体外循环前经由体外循环静脉引流管采血。

自体采血是否真能减少异体输血（尤其是当使用抑肽酶或抗纤溶药）仍未定论。如果采血过多导致体外循环期间血细胞比容过低，则需要将所采血液在体外循环期间回输给患者，血小板功能无疑将受到损害，对患者也无益处可言。

禁忌症：正在经历缺血、急诊手术或心血管系统极不稳定血细胞比容低于35%严重的肺、肾或脑血管疾病

可允许更低的血细胞比容：关于心脏手术患者体外循环后所能接受的血细胞比容值尚存争议。很多研究提示：输注浓缩红细胞可能增加患者的死亡率和并发症一般情况良好且脱机后左室功能良好的患者通常能耐受20%~25%的血细胞比容

心室功能不全、心肌血运重建不完全者或高龄患者，可通过输注浓缩红细胞纠正。最