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2024《医疗机构制剂申请纳入医保承诺书》--第1页
附件1
医疗机构制剂申请纳入医保授权及承诺书
（样例）
海南省医疗保障局：
在充分理解《海南省医疗保障局关于开展2024年医疗
机构制剂医保目录申报工作事项的公告》内容后，我院决定
按照规定申报参与。并授权我院XX同志（姓名及身份证号）
代表我院负责本次医疗机构制剂医保准入谈判相关工作。我
院保证所有申报材料的真实性、合法性、有效性，如发现我
院提交的材料存在虚假或故意隐瞒等情形，我院自愿无条件
放弃本次申报。
我院已充分考虑中药饮片原材料价格、人工成本、医疗
机构间调剂使用的配送成本等因素，如我院相关制剂品种通
过申报，我院承诺在协议期内对药品的质量和供应负责，且
最终销售价格不高于申报确定的医保支付标准。
医院法人代表（签字）：
申报医院（盖章）：医院
被授权人联系方式：
日期：年月日
2024《医疗机构制剂申请纳入医保承诺书》--第1页
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