老年肾功能与用药.ppt

降压药物ACEI在轻度肾功能降低的患者中应用是安全的先从低剂量开始，小心根据病情增加剂量最好选用经肝、肾双通道排泄的药物监测肾功能和血钾浓度的变化（NKF的临床指南推荐对GFR?60ml/min，血钾?4.5mmol/L的所有患者，在服用ACEI类药物4-12周之间均需严密监测肾功能和血钾浓度的变化，如用药后Scr升高超过基础状态的50%或绝对值超过2.5mg/dl，应停药）大多数ARB通常主要是在肝内代谢和清除的，在肾功能减退时不需要调整剂量第22页,共44页，星期六，2024年，5月RASi在肾功能不全患者中的应用出现GFR下降后的处理及监测K/DOKI（Kidney?Disease?Outcome?Quality?Initiative）2002第23页,共44页，星期六，2024年，5月肝肾双通道排泄的ACEI随着肾功能的下降，福辛普利肝脏排泄的调节情况肾脏清除肝脏清除正常患者肾脏受损轻度中度重度100%50050100%药物通过肝脏和肾脏的清除率HuiKKetal.ClinPharmacolTher1991;49:457-67SinghviSMetal.BrJClinPharmacol1988;25:9-155149633779218515第24页,共44页，星期六，2024年，5月利尿剂的作用部位噻嗪类袢利尿剂第25页,共44页，星期六，2024年，5月包括氢氯噻嗪、美托拉宗、吲达帕胺等，主要作用于远曲小管前段限制稀释功能、不影响浓缩功能，增加尿K排泄、收缩肾血管在肾功能中度受损（Ccr≤30~40ml/min1.73m2时）丧失利尿功能（GFR↓下降限制了到达远端肾小管的被滤过负荷；远端肾小管中的重吸收与升支厚壁段的重吸收相比作用轻微）有加强抗高血压作用，优先应用于高血压性心衰合并轻度液体潴留者噻嗪类利尿剂第26页,共44页，星期六，2024年，5月包括呋噻米、托拉噻米、布美他尼等，抑制肾小管亨氏袢升段对Na的主动重吸收，可使滤钠排泄增加20%~50%（为噻嗪类药物的6~8倍），限制稀释功能、损伤浓缩功能，增加尿K排泄；扩张肾皮质血管作用可持续到肾功能严重受损（CKD4~5期）适合治疗并发GFR↓或容量负荷（如AHF或CHF）的患者袢利尿剂比噻嗪类的作用持续时间短，故控制血压效果较差袢利尿剂第27页,共44页，星期六，2024年，5月缺血腺苷释放腺苷尿囊素鸟嘌呤次黄苷腺嘌呤黄嘌呤次黄嘌呤尿酸血流改善嘌呤代谢尿囊酸肾脏清除鸟嘌呤脱氨酶磷酸酶磷酸酶负反馈腺嘌呤脱氨酶黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶人其他种属尿酸氧化酶尿囊素酶尿素乙醛酸尿酸代谢途径腺嘌呤脱氨酶Benziodarone氯沙坦别嘌呤醇+肠道苯溴马隆降尿酸药物第28页,共44页，星期六，2024年，5月别嘌呤醇别嘌呤醇可降低血中尿酸浓度，预防尿酸结石甚至可以溶解肾内的尿酸结晶或结石，但别嘌呤醇在体内代谢后，80%左右的代谢产物经过肾脏排泄，因此在肾功能不全时，其半衰期明显延长少数患者可发生严重的别嘌呤醇超敏综合征，表现为皮肤反应、发热、嗜酸性粒细胞增多以及多器官受累，死亡率高达25%，尤其是肾功能不全或同时使用噻嗪类利尿药、ACEI类药物治疗的患者更容易发生Ccr(ml/min)别嘌呤醇剂量调整10~30200mg/d5~10100mg/d5100mg/2d第29页,共44页，星期六，2024年，5月苯溴马隆的代谢产物从胆汁排出，因此在Scr5.0mg/dl的患者中也可以使用，但是注意要同时碱化尿液丙磺舒在肾功能不全的患者中应慎用，丙磺舒可以增强磺酰脲类降糖药的作用，应避免与这类药物同时服用秋水仙碱口服后在肝内代谢，约有10%~20%以原形从尿中排除，对于肝、肾功能受损者及老年患者应减量使用。如果Ccr10ml/min，应禁用其他与降尿酸相关的药物第30页,共44页，星期六，2024