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病历质量监控与管理安徽省中医院江树连六月病历质量监控与管理第1页

一、病历、病案定义病历是医务人员在诊疗病人活动中形成文字、符号、图表、影像、病理汇报等资料总和,包含门诊病历和住院病历。国外称“医学统计Medicalrecord”或 “健康统计Healthrecord”)电子病历EMR（ElectronicMedicalRecord)电子健康统计HER（ElectronicHealthRecord)病历质量监控与管理第2页

（一）病历意义反应患者病情及诊治情况

反应医院医疗质量、学术水平及管理水平

是医疗质量文字表示

新一轮医院评价要求病历质量监控与管理第3页

（二）病历作用是临床实践原始统计

是临床科室及医技科室诊治疾病基础资料

为科研提供极其宝贵原始素材

为临床教学提供不可缺乏生动教学材料

为医院管理提供医疗工作信息

是医保付费凭据

是医疗纠纷不可替换原始证据病历质量监控与管理第4页

当前病历质量面正确挑战当前法律法规要求更趋严格、规范患方强烈维权意识和社会舆论影响片面追求经济效益忽略基础医疗质量,病历质量下滑影响医疗质量。病历质量监控与管理第5页

当前病历质控工作中存在问题评价标准不统一,格式不规范,医院、科室领导重视不够病历质控人员不足、素质不一、水平不齐对病历书写规范了解有偏差培训教育方法单一,医务人员对病历书写要求掌握不够病历监控流程不规范,配套政策不落实,造成检验效果不理想病历质量监控与管理第6页

二、病历质控工作主要性病历质量控制是医疗质量管理主要组成部分,也是关键部分。病历是病人接收医疗救治客观统计,它反应医疗行为真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度框架下,确保病案真实性、及时性和客观性,并确保医疗行为可追溯性。病历质量监控与管理第7页

（1）病历中存在轻易造成医疗纠纷错误A、及时性：未按要求时限完成B、病历资料不完整C、统计不规范：有医嘱无统计，统计不准确D.知情同意书缺失或不规范病历质量监控与管理第8页

（2）处理问题质控关键点A、重点监控重点科室、重点人群和重点步骤，如重大手术较多科室、急诊科，医疗服务链接部，如科室间会诊、跨科室诊疗治疗等。B、加大培训力度，针对不一样科室、不一样人群制度不一样培训计划，改进培训方式，建立病历书写人员、科室相关档案。C、完善院科两级病历质控管理体系D.改变奖惩机制病历质量监控与管理第9页

（3）制订实施方案A、检验标准化：病历表格形式统一规范，降低系统误差，培训检验人员，使检验标准统一，检验结果量化，含有可比性；B、检验制度化：考评方式方法形成规范制度，包含结果公告、奖惩办法、结果反馈、连续改进办法及病历质控工作阶段总结和计划等；C.将病案质量作为评价科室、个人医疗工作质量指标。病历质量监控与管理第10页

（4）落实方案,加强监控A、征求意见和提议，现场进行调查分析；B、进行整改阶段，包含质控方案修正、科室自我纠正；C.实施和连续改进。病历质量监控与管理第11页

三、病历质控管理（一）、建立科学合理组织机构（二）、明确各级质控组织职能（三）、明确病历质控内容及标准（四）、建立合理质控流程（五）、明确评价奖惩办法（六）、建立及时反馈路径病历质量监控与管理第12页

（一）建立科学合理组织机构机构组织建立四级病历质量监控体系。1一级监控:各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成科室质控小组。职责:负责对本科运行病历和出院病历全方面质量检验。2二级监控:由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考评小组。职责:医务处、病案室负责对运行病历书写时效性、规范性、内涵质量及关键制度和《病历书写基本规范》落实情况检验；院感科负责医院内感染、传染性疾病监控和上报检验；护理部负责全部护理文书时效性、规范性和内涵质量检验；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历质量检验。病历质量监控与管理第13页

3三级监控:由病案室管理人员和终末质控人员组成。职责:负责对病案首页专题检验（如主要诊疗选择及诊疗名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各项诊疗符合判断是否正确，主要医疗信息有没有漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、正当性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决项目检验。4四级监控:由病案委员会委员组成。职责:每年对运行病历和出科病历随机检验病历质量监控与管理第14页

（二）明确各级质控组织职能科室各质量管理小组对本小组全部病历进行考评。科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师,负责全部出科