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世界中医药大讲堂王永钧：试述四逆、真武、小柴胡与防己黄

芪汤的学和用

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世界中医药大讲堂：第40讲

题目：试述四逆、真武、小柴胡与防己黄芪汤的学和用

讲者：王永钧

单位：杭州市中医院

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本期视频知识点

四逆汤、真武汤、小柴胡汤、防己黄芪汤等都是仲景《伤寒杂病

论》的处方，临床应用极为广泛，从事中医药的学者，都知道仲景方

辨证正确，组方严谨，用药精当，疗效优异，所以被称为“经方之

祖”。个人在学习和临床应用上，亦获益匪浅，今有幸与同道相互磋

商，十分高兴。

一、四逆汤，附子回阳，乃为体温低降，厥逆汗出，唇指发绀，

脉象沉微者设。干姜温中，是为胃肠虚寒，上吐下利，口鼻气冷，舌

苔滑白者设。这二味药效，我想是人之共识。至于甘草，很多医者认

为是“通经络、利血气，在回阳剂中能发生相当的辅助作用”（见伤

寒论方解）。或谓“炙甘草之甘温以养阳气，起到逐寒回阳，温运脾

肾的作用”（见伤寒论教学参考资料）。亦有认为“炙甘草甘温、益

气温阳，并能缓和姜附燥烈之性，为佐使药”（见历代名方精编）。

注意点：

1、甘草二两，剂量重于姜附

2、《伤寒论》10条四逆汤证，其中8条有：“重发汗”，“医

下之，续得下利，清谷不止”，“下利清谷”，“饮食入口则吐，心

中温温欲吐”，“大汗出，又下利厥逆”，“大汗，若大下利，而厥

冷者”，“吐利汗出，手足厥冷”，“既吐且利，小便复利，而大汗

出，下利清谷”的叙述。提示厥冷或厥逆的同时或之前，有大汗，吐，

利的失水、伤津液等重要因素。

3、甘草是众所周知的“国老”，所以王好古在《汤液本草》中形

容甘草为“无所不伍之性，隐含无足轻重之意”和张景岳所说的“得

中和之性，有调补之功”，但在四逆汤中却非无足轻重了，因为它有

显著的“救水增液”作用，这一作用，却为姜附“回阳救逆”奠定了

“转危为安”的重要物质基础。当然，甘草的“中和”之性，其本身

就有“既盐亦甜”，“水火既济”的阴阳、体用、互根的内涵，正如

《周易系辞传》：“天尊地卑，乾坤定矣”，《太极图说》：“一动

一静，互为其根，分阴分阳，两仪立焉”那样，甘草的盐皮质激素样

作用和糖皮质激素样作用，用以“救水增液”和“少火生气”，自然

就有助于姜附的回阳救逆。

二、次论真武汤：原书认为本方主治“小便不利，四肢沉重疼痛，

心下悸，身瞤动，振振欲擗地等”，还有或咳、或小便利、或下利、

或呕等或然症，是一张“壮肾中之阳”，“以治内有水气”的处方，

柯琴（伤寒来苏集作者，是著名的伤寒论注疏三大家之一）认为水气

是立真武汤的本意，他说水气为患，实由坎中火用不宜，肾家水体失

职所致，当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源。从或然症看，若有水

气，小便不利可用，小便利亦可用，关键在“水气”的有无。综观仲

景对四逆、真武二方，都列于少阴寒化症，前者为“救水增液”，而

短疗程重用甘草，后者因有“水气”，虽用姜、附、术、芍、苓以温

肾阳、清水源，但却不用甘草。

《中药大辞典》更明文指出，甘草应禁用于肾脏病、高血压的患

者。长期应用所致的心肌损害，亦应予重视。

三、三论小柴胡汤：伤寒论记述本方适应证候共15项，主治伤寒

中风，半在表，半在里，或表里之间的少阳证，其实，它是既治“伤

寒”，亦治“杂病”的。所以除少阳之为病口苦、咽干、目眩外，主

症状还有“往来寒热、胸胁苦闷、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”，继而

又提出“伤寒中风，有柴胡汤，但见一证便是，不必悉具”，这里所

讲的“证”，是“证”“症”不分的“证”，还是“证候”的证，虽

有待医史学家的考证，然本方适应范围之广泛是肯定的。其中重要的

是，我们必须把古今对病、证、症的概念，有清晰的认识。日本（津

村顺天堂等）在20世纪70年代就因一个教授发表了“津村小柴胡汤

颗粒对慢性肝炎有治疗效果”的报告，1990年厚生省将其收入药典，

以致出现了百万肝病同服“小柴胡汤颗粒”的盛况，短短几年，该堂

便成为日本、乃至世界注目的制药企业，财富累积走向巅顶，但在

1994年至1999年却发生了188例间质性肺炎，有的因此死亡，出现

了震惊世界的“小柴胡”风波。其实，病、证、症的概念不清，就是

发生这起事件的主要因素。

那么为何长期服用小柴胡汤颗粒会导致间质性肺炎，甚而致人于

死呢？其实，“国老”甘草是难逃其咎的。因为间质性肺炎是一类肺

间质