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关于下发《医疗质量安全和持续性改进实施方案》的通知

各科室：医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济

效益。为正确有效实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制订《郓城诚信医院

医疗质量与安全管理和持续改进实施方案》，请各科室认真学习，并遵照执行。

医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为

保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效的实施标准化医疗质量与安全

管理结合我院实际，特制定本方案。

一指导思想

（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者到医院，包括门诊医疗、病房

医疗和部分医院医疗活动的全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日

常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化医疗核心制度及监督措施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，

将医务人员个人医疗行为最大限度的引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协

同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与

安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗与安全质量管理委员会

医院医疗质量与安全管理委员会游园领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医

疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务部、质控办、护理部、门诊部、院感办

等为医院质量与安全职能部门，其职责分述如下：

1、医疗质量与安全管理委员会职责

（1）全面负责全院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。

（2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度工作计划。

（3）审议医务部制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗、护理和医

技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。

（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性意见和改进要求。

（5）制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级

和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入

（6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，

提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见。

（7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求并检查落实情况。

（8）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。

2、医务部质量控制办公室职责

（1）医务部质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，

对医院全程医疗质量进行监控。

（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在

的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医疗质量与安全管理委

员会汇报。

（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应

科室人员并提出整改意见。

（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（二）科室医疗质量与安全控制小组职责

科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第

一责任者。科室质控小组职责如下：

1、各科室医疗质量与安全管理小组有科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组

成。

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织

实施，责任落实到人，与绩效工资挂钩。

3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

4、收集本科是有关问题，并提出整改措施。建医疗质量与安全问题反馈给相关职能科室

部门。

（三）医务人员自我管理

医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来

的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，及合格后校

对，因此环节质量直接影响到医疗质