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有并发症的单绒毛膜性多胎妊娠减胎方式应用进展

【摘要】多胎妊娠的发生率随着辅助生殖技术及促排卵药物的广泛应用逐年提高。

该类妊娠不仅容易发生普通多胎妊娠并发症，还可发生单绒毛膜性多胎的特殊并

发症。目前临床中用于治疗单绒毛膜性多胎并发症的方法之一就是减胎术，手术

预后与手术适应证、胎儿因素、减胎时机及术中情况有关。最常用的减胎术式主

要包括射频消融、双极电凝及胎儿镜下激光手术，在一些特殊的情况下射频消融

可以完成其他减胎手术所不能完成的操作。其中射频消融胎膜早破发生率及早产

率较双极电凝及胎儿镜下激光手术低;但可能因其对脐带的凝固作用较双极电凝

及胎儿镜下激光手术弱，造成孪生胎儿存活率低。无创减胎方式的临床应用仍需

进一步研究。

【关键词】单绒毛膜性;多胎妊娠;减胎

随着辅助生殖技术及促排卵药物的应用，多胎妊娠发生率日益升高。多胎妊

娠母儿风险相较于单胎妊娠风险约高4～5倍，特别是早产、低出生体质量儿及

胎儿畸形等的发病率明显上升［1］。单绒毛膜性多胎妊娠间由于胎盘中的血液

交通，限制了注射氯化钾及其他药物的减胎术［2，3］。因此减胎术在单绒毛膜

性多胎妊娠中的应用遇到了诸多禁忌证。单绒毛膜性双胎妊娠约占双胎妊娠的2

0%，可发生单绒毛膜性双胎妊娠特有并发症如双胎输血综合征(twin-twintran

sfusionsyndrome，TTTS)、双胎贫血红细胞增多序列征(twinanemia-polycyt

hemiasequence，TAPS)、选择性胎儿生长受限(selectiveintrauterinegro

wthrestriction，sIUGＲ)及双胎反向动脉灌注综合征(twinreversedarte

rialperfusionsequence，TＲAPS)，此外还有双胎之一畸形等。减胎术可作

为有上述并发症的双胎妊娠的治疗方式之一。为了寻找适合单绒毛膜性双胎妊娠

的减胎方式，射频消融(radiofrequencyablation)、双极电凝(bipolarelec

trocoagulation)及胎儿镜下激光手术(fetoscopiclaser)等减胎手术开始应用

于单绒毛膜性多胎妊娠［4，5］。但这3种减胎术的合理应用尚存在争议，本文

希望为单绒毛膜性多胎妊娠的治疗性减胎提供临床参考。

13种减胎方式的优势对比

应用于单绒毛膜性多胎妊娠的减胎方式包括射频消融、双极电凝及胎儿镜下

激光手术，见表1。射频消融是指在影像学引导下，用针尖或导管插入组织内，

利用射频电流产生的热能量精准消融靶部位［6］，达到局部血管封闭，阻断血

流的作用。特点为手术操作易于掌握［7］，简单方便，器械小巧。双极电凝是

两个电极分别与两个钳子相连，电流仅通过钳子尖端的组织，灼烧该部位，使组

织变性，阻断血流［2］。胎儿镜下激光手术是胎儿镜引导下的激光手术，胎儿

镜为一种光学纤维内窥镜，在胎儿镜直视的情况下用激光烧灼血管，使局部组织

凝固，达到阻断血流的目的。无创的减胎方式如高强度聚焦超声(high-intens

ityfocusedultrasound，HIFU)等也在逐步应用于临床。

2减胎时机

与计划性减胎在早孕期干预不同，有并发症的单绒毛膜性双羊膜囊妊娠减胎

由于疾病诊断时间较晚，多于孕中期进行干预。不同文献建议的减胎孕周略有不

同，但大多数集中于17～19周之后［1，2，6，8］。过早孕周减胎存在目标胎

儿尺寸小可能伤及留存胎儿［9］、存活胎儿发育不成熟对手术的耐受性差以及

增加胎膜早破风险等［10］。减胎术时机亦不应过迟，过大的孕周会导致脐带过

粗使操作难以施行［2］，较大的死胎留存在宫内可能对存活胎儿及母体凝血功

能等造成影响。因此，目前大多数研究认为减胎适宜孕周为18～20周，具体详

细孕周差别有待进一步研究。

3减胎方式选择

选择适合患者的减胎方式对母儿预后至关重要。在选择手术方式时应主要从

手术适应证及胎儿因素评估，根据并发症类别及分期、胎儿脐带粗细及羊水量选

择适宜的减胎方式。

3．1不同并发症下减胎方式选择

手术适应证是影响减胎术预后的独立危险因素。单绒毛膜性双胎妊娠中可作

为减胎术适应证的并发症包括TTTS、TＲAPS、TAPS、sIUGＲ及胎儿畸形等。根

据不同的适应证选择合适的手术方式，可改善母胎预后，见表2。

3.1.1TTTS

TTTS减胎术预后较其他并发症相对较差［6］。Donepudi等［11］一项纳入