去骨瓣减压完整版本.pptVIP

标准外伤大骨瓣开颅术适用于严重颅脑损伤或弥漫性脑损害而需尽可能减压者，如脑疝等优点：暴露范围广，可显露额叶前部及颞顶、颞叶底部，可以适用于大部分的单侧幕上颅内血肿,降低术中操作难度；外减压充分（增加代偿容积可达79ml，使颅腔急性代偿容积的极限在原有基础上增加近一倍），利于术后稳定颅压；缺点：创伤大，麻醉及手术时间长、失血多。对照研究结果江基尧，李维平，徐蔚，许文辉，黄强，朱诚，王宇，罗其中。标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻临床对照研究，ChinJNeurosurg，January2004，Vol20，No1。结果：1．疗效比较：标准骨瓣治疗组病人死亡率、重残／长期昏迷、恢复良好/中残明显优于对照组。2．颅内压比较：标准外伤大骨瓣治疗组病人颅内压下降速度和程度优于常规骨瓣对照组。减压术要点无论何种幕上减压手术，减压窗应尽可能靠近颅底。侧裂区应尽可能充分减压。不应原位缝合硬脑膜及颞肌筋膜。必要时可考虑内减压以进一步扩大代偿容积。提倡减张缝合硬脑膜或应用免缝硬膜，封闭硬膜腔，减少术后并发症，利于早期修复骨缺损。去骨瓣减压术DC仍然是目前神经外科治疗重型TBI的重要手段，虽然存在一定的风险及尚未完全明确其对于TBI远期预后的影响，DC仍被视作一项挽救生命的治疗手段。尽管去骨瓣减压术明显提高了重型颅脑损伤病人的治疗效果，但仍有较高的死残率，这说明手术只是重型颅脑损伤病人临床救治工作中的一个环节，术后的治疗及病情观察仍然十分重要。theNationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE)：英国的国家临床优化研究院（nice）负责评判新药和新疗法的价值。中国颅脑创伤外科手术指南，2009*MarshallCT分级：1.CT上未见损伤灶；2.脑池正常，中线移位0-5mm、高密度或混杂密度损伤灶25ml;3.脑池受压、中线移位0-5mm、高密度或混杂密度灶25ml。4.中线移位5mm、高密度或混杂密度灶25ml。*去骨瓣减压术DECOMPRESSIVECRANIECTOMY简介去骨瓣减压术（DecompressedCraniectomy，DC）：去除部分颅骨，以达到治疗颅内压（ICP）增高的手术方式。ICP升高是神经外科疾病的主要致死及致残原因。对于药物难以控制的高颅压，DC是重要的治疗措施。HISTORY最早记载：Annandale，1894.解除ICP增高：Kocher，1901Cushing,1902，用于治疗创伤后脑水肿。近十年来，更多的神经外科医师开始关注去骨瓣减压术。至今，仍然存在争论（对象、时机、手术技术、修补时机及并发症）。THEMONRO–KELLIEDOCTRINE刚性颅骨决定了颅内空间恒定，ICP的动态平衡由颅内的动脉血、静脉血、脑实质、CSF的消长决定。DC的应用范围DC广泛应用于神经外科危重症引起的难治性颅内压增高。目前多用于颅脑损伤（TBI）及MCA梗塞。同时也有报道用于SAH、ICH、颅内静脉梗塞、颅内感染。NorthAmericanBrainTraumaFoundation(2000)推荐DC作为有适应症的TBI患者的一线治疗手段。NICE（UK）推荐DC用于难治性颅内压增高。虽然DC被广泛使用，但是目前仍缺乏有效的I类证据。重型颅脑损伤的救治对于重型颅脑损伤，无论是手术或保守治疗，其目标均为尽可能逆转或减轻脑损伤。疑问1.什么样的患者应行手术？2.如何手术？3.何时手术？4.不同的手术结果怎样？手术指证1.急性硬膜外血肿：血肿30m1，颞部20ml；2.硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿厚度10mm，或中线移位5mm；3.急性脑内血肿和脑挫裂伤：额颞顶叶挫裂伤体积20ml，中线移位5mm，伴基底池受压；(3)急性脑实质损伤病人，通过脱水等药物治疗后颅内压≥25mmHg，脑灌注压≤65mmHg；4.非手术患者在保守治疗过程中出现意识恶化（GCS下降≤3分）、瞳孔散大等神经查体阳性体征，亦应手术治疗。手术选择神经外科常用的减压手术一般为颞肌下减压、骨瓣减压。近20年来，针对颅脑创伤合并难治性高颅压的患者，提倡行大骨瓣减压术。幕上减压手术颞肌下减压骨窗宽度6～7cm常规去骨瓣减压10cm×9cm标准外伤大骨瓣减压12cm×15cm开颅后内减压（切除额极、颞极、枕极、小脑半球外1/3等）颞肌下减压1.仰卧位,头偏向对侧。作颞部直切口,起自颧弓上缘的中点,斜向后上方,长约8