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分享《医疗管理制度汇编》：第二章“医疗质量管理制度”

《医疗管理制度汇编》分册共计346页，18.5万字。

第二章医疗常规制度

医疗质量管理制度

医疗质量管理是医院管理的核心容和永恒的主题，是不断完善、

持续改进的过程。为持续提高医疗质量，确保医疗安全，现结合我院

实际，特制定本制度。

一、建立健全医院质量保证体系

（一）质量管理与持续改进组织（医疗质量与安全管理委员会、

病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理

委员会等质量管理组织）与医院功能任务相适应，人员组成合理，职

责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策

依据。

（二）院长作为医院医疗质量与安全管理第一责任人，应认真履

行质量管理与改进的领导与决策职能；院领导班子应切实参与制定、

监控质量管理与改进过程。

（三）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、

评价和监督职能。

（四）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理

工作。

（五）各级责任人应明确岗位职责，并应具备相应的质量管理与

分析能力。

二、制定切实可行的质量管理方案

（一）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，

能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质

量的危机管。

（二）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、

计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点

部门和重要岗位的管理。

三、健全规章制度和岗位职责

（一）严格执行首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级

护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救

制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查

制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制

度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信

息安全管理制度等医疗核心制度。

（二）强化病历质量三级质控，加强运行病历的实时监控与管理。

四、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高

全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范

和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

五、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，

定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医

疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评

价评估。

六、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质

量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

七、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》

指导诊疗工作，用《临床路径》规范诊疗行为。

八、建立医疗不良事件报告系统，加强医疗安全管理，持续提高

医疗质量。

九、建立与完善医疗质量指标监控与评价体系。

多部门质量管理协调制度

为了保障医疗安全，提高医疗质量，本着加强各部门间在部署医

院质量与安全管理工作时的统筹运作和协调联动，促进医院正常运转

和工作全面发展，结合医院工实际制定本机制。

一、协调工作的组织领导

为了加强对协调机制工作的组织领导，成立医院质量管理协调领

导小组。由院长任领导小组组长，副院级领导任副组长，各职能科室

的主要负责人任成员。办公室设在医教部。

领导小组工作职责：

1.负责对各部门之间质量管理工作的协调。

2.负责院级领导、职能科室、业务科室之间的质量管理工作协调，

做到统一认识、统一口径、统一目标、统一行动。

3.负责各项质量管理工作的领导与协调，督促监督检查，严格落

实奖惩制度，确保医院完成计划、目标、任务。

三、协调的范围和内容

针对医院质量管理工作中需要协调解决的问题及时与相关部门沟

通、协调，提出相应的对策，追踪协调事宜的落实情况并有记录，保

证质量管理工作的顺利进行。在医院质量管理工作运行过程出现的各

种矛盾和冲突，都在协调范围之内。

1.主要协调好两个方面的关系：一是上下级之间的质量工作关系，

包括职能科室与院级领导、临床与医技各科室、与上级有关部门之间

的工作关系；二是同级之间的质量关系，包括职能科室之间、临床科

室与医技科室之间。

2.协调的内容主要有以下