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中医科治疗便秘医案分析专题报告
阎某,女,41岁,202*年7月15日初诊。
主诉:排便艰涩不畅10年余,加重伴胸闷太息2周。病史及查体:既往2型糖尿病病史12年,现血糖控制尚可。颈动脉硬化,斑块形成,高脂血症。心电图提示:心肌缺血。刻诊:便干,努责难出,2日一行,需服药助便。平素精神不振,耳鸣似蝉,舌淡苔白,脉沉细弦。
西医诊断:糖尿病便秘。
中医诊断:便秘,精血亏虚证。治法:治以益精养血,润肠通便。
处方:处以润魄汤加减。当归30g,炒莱菔子30g,郁李仁30g,火麻仁20g,熟大黄7g,生白术45g,桃仁20g,升麻10g,太子参20?g,蜜紫菀30g,锁阳20g,酒苁蓉20g,丹参25g。七剂,水煎温服,每日1剂。
202*年7月22日二诊:大便2日一行,较前容易排出,但有大便不畅感,肠鸣及矢气增多,偶有腹胀。现已经停服西药泻药,胸闷较前明显减轻,精神状态亦转佳。舌淡苔白,脉沉。上方加制首乌20g。14剂,服法同前。原方化裁共进35剂,诸症消失,排便顺畅,精神状态好转,心情愉悦。随访6个月,未再复发。
【按】该患者排便艰涩10年有余,病程长,兼症纷杂。下焦不通则上焦壅滞,在上焦表现为耳鸣、时胸闷太息;在下焦表现为大便艰涩不畅。肾藏精,充于脑,肾之精血不足发为耳鸣。精神不振,舌淡苔白,脉沉弦则阳气不振,脉道不充。辨为精血亏虚证。同时兼有胸闷、心肌缺血之表现,予丹参以活血祛瘀,养心通络。
二诊时,肠鸣、矢气增多,排便较前容易,仍有大便不畅感,此为气机通畅,糟粕下行之征,当乘胜追击,预制何首乌增强养血滋阴、润肠通便之功。在祛邪的同时予以扶正,且缓下有度,逐渐恢复肠道功能。
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