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科室医疗质量和连续改善方案

在医院医疗质量管理和连续改善方案指导下，经过全方面质量管理和连续改善，逐步建立我科室科学、严谨、有效医疗质量管理机制，促进医疗技术水平不停提升，保障医疗安全和服务质量，表现“以人为本”、“以病人为中心”宗旨，促进医疗质量连续改善，实现医疗管理和社会、经济效益友好统一，特制订本科室医疗质量和连续改善方案。

一、目标

在科室质量安全管理小组全程、全时监控下，逐步推行全方面质量管理和控制，建立任务明确、责任清楚、相互制约、协调促进质量保障体系，使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、规范化，确保科室医疗质量达成三级医院标准，全方面提升医务人员综合素质和医疗技术水平。

二、建立（调整）科室质量安全管理小组

依据科室人员组成及人员素质要求调整质量安全管理小组，认真推行质量安全小组职责，确保科室医疗质量和医疗安全。

三、医疗质量管理和连续改善具体方法

（一）质量继续教育

1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练，包含法律法规、三基三严、应急培训、演练等内容。

2、科室不定时进行应急演练，提升科室人员应对意外事件反应能力和处理能力。

3、制订科室业务学习计划、培训计划，并根据计划组织科室人员认真学习。科室指定专员书写科室统计以备存档和未参与人员学习，同时科室各组员需认真做笔记以备学习和科室定时检验。在此基础上，为深入强化科室人员提升本身素质意识，科室定时组织相关知识考试考评，全方面提升医务人员整体素质。

4、质量意识教育：意在提升科室人员质量意识，树立科学质量观。

5、服务意识教育：主动参与医院和科室组织服务意识教育，并在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育，强化医务人员服务意识，提升医务人员职业道德素质，使其对患者充满爱心、耐心、细心、责任心。

6、不定时进行前沿性教育：意在加强科室人员对前沿性医学知识了解、探讨和应用。

7、开展岗位练兵，在实践中实施引、传、帮、带，帮助年轻医护人员立即成长。

8、根据科教科进修学习培训计划科室每十二个月选送出几名业务骨干到外医院进修学习，拓展业务范围，提升业务素质。

9、主动参与院内外组织学术活动，以开拓视野，更新知识。

（二）医疗质量全过程管理

1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组监督、检验，对质量安全发觉问题，科室立即组织讨论，提出整改方法，限期整改，未按期整改或情节严重者，依据医院和科室相关要求给处罚。

2、医疗质量管理目标实施

根据医院科室年度质量管理目标，制订科室质量管理关键，加强科室质量督导，制订质量管理小组年度工作计划，每个月组织活动1~2次，每个月召开质量安全管理会议一次。

3、专业技术监控：以常规技术质控为基础，以新技术、新项目质控、临床合理用药质控、关键步骤（围手术病人管理步骤、危重病人管理步骤、急危重病人抢救步骤、有创诊疗操作管理步骤、输血和药品不良反应管理步骤、院内感染预防各步骤步骤）、关键人员（实习生、进修医师、护士及低年资医师、护士）质控、病种质量控制、感染质控等为关键，加强科室质量安全管理、监控。

3、经过加强运行病历内在质量和终末质量监控力度，提升病历步骤质量、终末质量，使病历书写规范化、标准化，提升甲级病案率，无丙级病历。

4、全方面督导检验关键制度落实情况，尤其是对三级医师查房、疑难危重病例讨论、死亡病例讨论制度、首诊负责制度、会诊制度等实施全程、全时监控，确保诊疗明确，诊疗计划科学，诊疗手段合理。

5、全程优质服务管理：加强对门诊服务质量步骤、住院服务质量步骤（接诊优质服务、技术优质服务、生活优质服务等）、出院后服务质量步骤管理，以满足病人对多种服务需求。同时经过病人座谈会形式，立即听取病人意见，不停完善服务项目及服务质量。

四、效果评价及连续改善

实施全程、全时监控，科室质量安全管理小组随时发觉问题立即整改，总结经验、教训，反馈全科人员，降低隐患原因，预防医疗纠纷缺点，使医疗质量不停连续改善，深入指导科室质量管理工作。

五、科室奖惩

质量安全和绩效、奖金挂钩。制订科室质量安全奖罚方案，促进医疗质量安全。对医疗质量存在问题较多个人，除在科早会上通报批评外，责任医生和绩效工资、奖金挂钩进行处罚。对因违反国家法律法规、诊疗规范、技术常规、侵犯患者正当权益造成不良后果个人，根据相关要求进行处罚，并追究第一责任人责任。