保险公司经办长期护理保险服务操作规范第2部分：评估协助管理.docx

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保险公司经办长期护理保险服务操作规范第2部分：评估协助管理

1范围

本文件规定了保险公司经办长期护理保险服务操作过程中评估协助管理的工作范围、资源配置、评估对象、操作流程与内容和操作要求。

本文件适用于保险公司经办长期护理保险服务操作过程中评估协助管理工作的组织开展、管理与监督，以及相关信息系统的设计和开发。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

长期护理保险参保人theinsuredoflong-termcareinsurance

参保人

按照相关政策规定参加了长期护理保险的个人。

3.2

待遇申请人treatmentapplicant

申请人

按照相关政策规定申请享受长期护理保险待遇的参保人。

3.3

待遇申请代理人treatmentapplicationagent

代理人

受申请人或其直系亲属或法定监护人委托，代为办理长期护理保险待遇申请的机构或人员。3.4

待遇享受人beneficiary

按照相关政策规定享受长期护理保险待遇的参保人。

3.5

评估人员assessor

业务开展地区长期护理保险经办管理部门认定的开展失能评估的人员。

3.6

评估协助管理人员assistancemanagerofassessment

保险公司指派的协助开展失能评估的工作人员。

4概述

4.1工作范围

评估协助管理的工作范围包括但不限于：

a)接收通过受理的申请资料；

b)组织失能评估工作：

2

1)准备评估资料和工具；

2)协调评估时间，规划评估路线；

3)评估现场的服务、监督和周边走访调查；

4)评估结果的确认、公示和评估结论的送达；

c)受理复评申请，并进行下一步处理；

d)档案整理与归档。

4.2资源配置

4.2.1评估场所

评估协助管理场所包括但不限于：

a)定点护理服务机构；

b)申请人的居住地；

c)第三方失能评估机构；

d)其他指定的失能评估场地。

注：失能评估场所由业务开展地区长期护理保险政策规定。

4.2.2工作职责

保险公司应安排经办人员开展评估协助管理工作，其工作职责包括但不限于：a)评估前：

1)准备评估资料和工具；

2)确定评估时间、地点，规划评估路线；

3)通知评估人员；

4)通知申请人直系亲属或法定监护人（以下均称为“家属”）。

b)评估过程中：

1)协助和监督评估人员的工作；

2)采集评估过程影音资料；

3)走访调查。

c)评估结束后：

1)整理评估工具；

2)确认评估过程；

3)告知后续流程及解答咨询问题；

4)归档评估资料。

注：具体岗位职责范围由业务开展地区长期护理保险政策确定。

4.2.3评估工具

评估协助管理所需评估工具包括但不限于：

a)应当能完整记录声音视频的信息采集设备；

示例1：录音笔、执法记录仪、手机或其他专业设备。

b)身体检查器具；

示例2：叩诊锤、听诊器、血压计。

c)信息记录工具；

示例3：评估移动客户端、签字笔、纸质评估量表。

d)卫生防护用具。

示例4：医用手套、口罩、鞋套、手套、消毒剂。

e)其他需要工具

示例5：交通工具。

4.2.4评估对象

3

评估准备现场评估结果确认结果公示

评估准备

现场评估

结果确认

结果公示

失能评估对象为通过长期护理保险待遇申请受理的参保人。

5操作流程和内容

5.1操作流程

评估协助管理操作流程见图1。

任务分配

结论送达

复评

图1评估协助管理操作流程

5.2操作内容

5.2.1任务分配

评估协助管理人员确认申请受理岗移交的申请资料后，将评估任务分配给评估机构（或评估人员）或其他相关人员。评估任务分配应遵循“回避原则”，评估人员与申请人（或代理人）具有亲属或利害关系的，不得参与该申请人的评估工作。

5.2.2评估准备

评估协助管理人员负责完成评估前相关资料、评估工具的准备，评估时间沟通、评估地点的确定、评估路线规划等工作。

5.2.3现场评估

评估协助管理人员协助评估人员开展现场评估工作，采集评估全过程的影音资料，并对评估过程进行监督，完成周边走访调查。

5.2.4结果确认

评估协助管理人员核实评估人员的评估结果。

5.2.5结果公示

对评估结果进行公示。

5.2.6结论送达

将最终出具的评估结论送达申请人或代理人。

5.2.7复评

对申请人或代理人的复评申请进行下一步处理。

6操作要求

6.1任务分配

4

评估任务宜通过信息系统进行随机分配，分配规则宜结合行政区划、空间距离等