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护理文书书写标准〔一〕

望京社区卫生效劳中心李婧

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•随着社会进步和卫生事业的开展，医疗

立法日益完善，普法教育不断深入，全民

法律意识不断强化，病人对医院的要求越

来越高，投诉和诉诸法律的医疗纠纷呈上

升趋势。医疗护理文件反响了病人患病和

治疗的全过程，是临床工作的原始文件记

录，是法律的证物和法律调解或裁决的客

观依据，也是判断护理行为是否正确并符

合法律的有力证据。

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•

•而我国社区护理效劳尚处于起步阶段，

虽然有?医疗事故处理条例?、?社区护理管

理的指导意见〔试行〕?、?社区护理文书

书写标准?等法规、标准的指导，但仍需健

全临床护理文书书写和管理制度，使社区

护士和社区管理标准化，提高护理质量。

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•一、护理文书书写根本要求

•1.护理文件书写应文字工整，字迹清晰，

表述准确，语句通顺，标点和页码正确。

书写过程中出现错别字时，应当用书写

时的笔双线划在错别字上，就近写上正

确字，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖

或除去原来的字迹。

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•2.护理文件应当按照规定的内容书写，并

由相应的护士注明日期签全名。试用期护

士书写的护理记录，必须经过在本院执业

的带教护士审阅、修改并签名。

•3.护理文件书写应当客观、真实、准确、

及时、完整。护理记录书写均用蓝黑或黑

色碳素笔。

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4.因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，当

班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。〔抢

救护理记录要在当班完成〕。

5.护理记录必须准确记录患者发病过程、生命体征

变化、采取的抢救措施及死亡的具体时间，精确

到分钟，并与医疗记录一致。抢救用药应写明药

名、剂量和用法。

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•6.使用标准汉字，简体字、异体字以?新

华字典?为准，杜绝错别字。

•7.各种表格内容应逐项认真填写，每张记

录纸张均需完整填写眉栏如病人姓名、年

龄、性别、住院号、床号、页码。严禁涂

改。

•8.凡药物皮试过敏者，应在医嘱单、体温

单、交班报告中注明过敏药物的名称。

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•二、护理记录单书写要求

•1、页面清洁，字体工整，表述准确，语

句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错

别字(错字划=)，签全名，不能使用省略语，

如“地米5mg入壶〞；0.9%NS+××静点。

•2、记录客观、真实、准确、完整、使用

医学术语，表达专科特点，符合护理常规

要求。

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•〔一〕住院护理记录单书写要求

•1、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动

态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人

主诉、病症、体征、处治措施和效果，以及特殊

检查、治疗，护理措施等。

•2、护理级别书写次数要求记录

•一级1-2天记录一次

•二级3-4天记录一次

•三级5-6天记录一次

•如遇病情变化、有特殊检查治疗、饮食种类改

随时记录

•注：评估时相应时间栏内应记录生命体征

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•3、首次护理记录应与当班完成，出院时有

小结。

•附：

•一级护理：

a、严格卧床休息，协助生活需要，使患者

舒适。

b、尽量减少会客和谈话。

c、注意特殊药物治疗效