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《妇幼保健住院病历质量评价规范》解读

深圳市地方标准《妇幼保健住院病历质量评价规范》（以

下简称《规范》），已由深圳市市场监督管理局印发，自2024

年11月1日起实施。现就《规范》作如下解读：

一、编制背景

病历是重要的医疗文书，详细记录了医疗全过程，是医

务人员在诊疗过程中客观、真实、完整的原始记录和总结。

对病人而言，是个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民

事权利、个人隐私等，是维权的重要依据；对医务人员而言，

它反映医疗工作的实际情况，同时通过记录可以判断医务人

员的业务技术水平等；在教学方面，一份内容完整的病历能

够系统地反映出某个病例诊疗的全貌，是临床教学中极具生

动性的教材；在法律证据方面，它是医疗纠纷争议时的原始

证据，目前“打官司”就是“打病历”；在医院管理方面，

它是医院管理中重要的信息资料，反映了医院的医疗流程、

服务质量等的管理水平，是检查和监督医院依法、依规、科

学管理的可靠依据；也是医院制定各种计划、加强行政管理、

业务管理等决策的参考，更是医疗和健康统计重要的原始材

料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据；同时，病

历也是孕产妇、围产儿死亡评审的重要依据。只有将各项医

疗核心制度真正融入诊疗活动中，并将诊疗全过程客观、真

实、准确、及时、完整、规范地记录入病历，才能保障医疗

质量安全和维护人民群众的健康权益。

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按照统一标准对病历进行质量评价，可以很好地把握医

疗机构病历书写质量，并且从中发现问题，找出病历质量缺

陷和存在的医疗安全隐患，分析原因，持续改进，从而不断

提高和夯实医疗质量与安全，筑牢医疗安全底线。

目前针对“病历质量评价”尚未有相关的国际标准、国

家标准、行业标准和省地方标准，仅有《WS329-2011麻

醉记录单》这一卫生行业标准对麻醉记录单的书写及评价进

行了规范，并未针对所有的病历文书。现在临床所使用的《病

历书写基本规范》为2010年卫生部下发的，发布年限较久

远，部分内容已经不适用；2018年国家卫生健康委员会下发

的《医疗质量安全核心制度要点》对18项医疗质量安全核

心制度基本要求进行规范，其中部分内容与目前所使用的

《病历书写基本规范》不一致。这就导致了病历质量评价部

门对病历质量评价存在疑惑，理解不一致，导致评价标准不

一致，目前亟需解决这一问题。

二、目的和意义

当前卫生健康行政部门高度重视病历内涵质量，并出台

一系列专项文件，纳入国家十大医疗质量安全改进目标。但

是，目前医疗机构病历存在记录不及时、不完整、欠规范，

不能体现医疗质量安全核心制度落实等情况，病历质量亟待

提高。针对妇幼保健机构接诊人群特殊，医疗风险大，推进

病历质量一致性管理，需统一病历评价标准。通过制定本文

件，可以有效解决妇幼保健住院病历（含电子病历）的规范

化质量评价这一难题。

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三、主要内容及技术依据

《规范》包括范围、规范性引用文件、术语和定义、住

院病历质量评价4个部分。以下对标准中的主要条款进行简

要说明。

（一）范围

本文件规定了妇幼保健住院病历的质量评价内容。

本文件适用于妇幼保健住院终末及环节病历（含电子病

历）的质量评价。

（二）规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

（二）术语和定义

本章节包括了入院记录、再次或多次入院记录、主诉、

现病史、既往史、初步诊断等24个术语和定义。

（三）住院病历质量评价

1.结合《关于开展全面提升医疗质量行动（2023—2025

年）的通知》（国卫医政发﹝2023﹞12号）、《国家卫生健

康委医政司关于征求〈病历内涵质量提升行动方案（2023—

2025年）〉意见的函》和《广东省卫生健康委员会广东省

中医药局关于印发〈广东省全面提升医疗质量行动方案

（2023—2025年）〉的通知》（粤卫医函﹝2023﹞49号）

等要求，规定了住院病历质量评价总体要求，归纳起来为：

及时、准确、完整、规范。

2.结合《卫生部关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》

（卫医政发〔2010〕11号）及《市卫生计生委关于印发〈深