医学教程陈晶脑血管病的病理生理学.ppt

缺血性脑血管疾病的病理生理学大庆龙南医院神经内科陈晶缺血半暗带理论的认识急性脑梗死占所有急性脑血管病的50%~70%，溶栓是治疗脑梗死的重要方法，缺血半暗带（ischemicpenumbr,IP）理论的提出，为急性缺血性脑梗死溶栓治疗提供了理论依据。IP的概念最初于1977年由Abtrup[1]等提出，是指电生理活动停止而能量维持离子泵功能基本正常及细胞结构完整的可逆性脑组织损伤区。［1］AbtrupJ，SymonL，BranstonNM，etal．CorticalevokedpotentialandextracellularK+andH+atcriticallevelsofbrainischemia［J］．Stroke，1977，8:51-57．多分子半暗带Sharp等[2]又将半暗带定义扩展，指出在梗死中心区与正常脑区之间，不同时间内多种基因在选择性神经元死亡带、变性蛋白带、低氧带和扩散性抑制带的表达不同，提出多分子半暗带的概念。［2］SharpFR，LuA，TangY，etal．Multiplemolecularpenumbrasafterfocalcerebralischemia［J］．JCerebBloodFlowMetab，2000，20:1011-1032．IP是动态变化的区域，既可因血流再通而逐渐恢复为正常组织，也可进展为脑梗死组织。半暗带与中心梗塞灶的距离各文献报道不一，一般在1.0~1.5cm之间，依梗塞程度、梗塞时间和个体差异而定。国内赵静玉等[3]研究发现脑梗死在超急性期及急性期存在缺血半暗带，半暗带范围内病灶旁3mm区，亚急性期无缺血半暗带。［3］赵静玉，赵志梅．DWI上ADC在脑梗死缺血半暗带范围分析中的应用［J］．延边大学医学学报，2010，33(2):133－135．IP存在的时间IP存在的时间长短也因人而异，少数人认为IP存在时间为缺血后3~6h，多数学者认为IP存在于缺血后24h以内。最近研究表明[4~5]IP发展到最终梗死的时间窗可达到24h，甚至48h。［4］许强，张云亭．超急性与急性期脑缺血半暗带演变的DWI研究［J］．中国医学影像技术，2007，23(1):52．［5］TouzaniO，RousselS，MacKenzieET．Theischaemicpenumbra［J］．CueeOpinNeurol，2001，14(1):83－88．动物实验研究认为缺血半暗带维持的时间大约为3~4h，但从脑MRI及病理切片组化检查中发现临床缺血半暗带的时间窗远长于动物实验结果，并且2周以后脑保护与挽救半暗带治疗依然有意义。郭百海等[6]通过对脑梗死患者进行研究，发现发病后治疗时间越早，临床症状改善越明显，从侧面说明2周内缺血半暗带存在，但随着时间的延长缺血半暗带存活的数量越来越少。［6］郭百海，周丽，彭德强．错过溶栓“时间窗”的脑梗死通过动脉介入加压灌注治疗临床探讨［J］．中国实用神经疾病杂志，2009，12(12):27－29．早期干预性再灌注虽然可以建立有效的侧支循环挽救IP，但再灌注损伤可通过启动凋亡程序而引起细胞凋亡。因此这就涉及到了再灌注的有效期，即再灌注时间窗。统计结果显示IP持续至缺血后9~12h，而在灌注时间窗却不超过2.5h。孙志华等[9]的研究结果与这一理论相符合。［9］孙志华，张雪君，张云亭，等．大鼠急性脑缺血-再灌注模型缺血半暗带的磁共振扩散张量成像［J］．中国医学影像技术．2007，23(6):823－826．缺血半暗带的生理表现及病理变化神经元对缺血敏感，当血流低于一定阈值后，其功能立即受损，一旦出现形态学损伤，则成为永久性神经功能缺损。正常皮质血流值（CBF）：60~100ml/（100g.min）脑灌注压（CPP）：60~130mmHg脑血容量（CBV）：4~5ml/100g摄氧分数（OEF）氧代谢率（CMRO2）细胞因子的异常表达脑梗死发生后，在损伤脑组织会出现很多细胞因子等的异常表达，但不同组织部位的基因表达等存在一些差异。如白介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)、转化生长因子(TGF)和某些趋化因子等。缺血半暗带的影像学表现伴随高技术检测设备的应用，目前已有许多方法将半暗带以影像学的形式表现出来。CT灌注成像CTperfusionimaging（CTP）核磁共振成