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痔疮病历书写范文

患者信息：

姓名：[XXXXX]

性别：X

年龄：XX岁

主诉：

肛门疼痛、出血XX月，加重XX天。

现病史：

患者自诉肛门疼痛、出血症状已持续XX月，近XX天症状明显加重。出血量有所增加，疼痛呈持续性，排便时尤甚。无发热、腹泻等症状。患者曾自行使用痔疮膏等药物治疗，症状有所缓解，但未完全消失。

既往史：

患者有高血压病史X年，目前服用降压药物治疗，血压控制良好。无其他慢性病史及传染病史。

体格检查：

体温：X℃

脉搏：XX次/分

血压：XX/XXmmHg

肛门检查发现肛门周围皮肤红肿，肛门外痔核突出，大小约XX×XXmm，表面充血，质地柔软，触之疼痛明显。指检未发现肛门狭窄及肿物。

初步诊断：

痔疮（混合痔）

诊断依据：

根据患者症状、体征及肛门检查，初步诊断为痔疮（混合痔）。患者长期便秘，导致腹压增加，静脉回流受阻，形成痔疮。痔疮发生后，由于炎症刺激，出现肛门疼痛、出血等症状。

鉴别诊断：

1.肛门裂：肛门裂常表现为排便时肛门疼痛，但无出血。检查可见肛管皮肤裂口，易于鉴别。

2.肛门息肉：肛门息肉常表现为无痛性便血，息肉可脱出肛门外。肛门镜检查可发现息肉样肿物，易于鉴别。

3.直肠癌：直肠癌早期常无明显症状，进展后可出现便血、肛门疼痛等症状。肛门镜检查及病理检查可确诊。

治疗计划：

1.药物治疗：给予消炎止痛药物，缓解症状。

2.手术治疗：对于症状较重、保守治疗无效的患者，考虑手术治疗。手术方式为外剥内扎术或吻合器痔上黏膜环切术等。