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附件1（表样）
（劳务派遣单位名称）失业保险稳岗返还申报审
核表
单位信息
申请时间：年月日
单位名称法定代表人
工商登记注册地统一社会信用代码
劳务派遣行政许可
单位社会保险编号
地（发证地）
劳务派遣行政许可××××年××月
劳务派遣行政许可编号
有效期至××××年××月
分公司备案编号分公司备案有效期××××年××月
（非本地许可填报）（非本地许可填报）至××××年××月
联系人联系电话
联系地址（文书送达地址）
开户名称
开户银行
银行账号
经营和参保缴费信息
正常异常经营暂停经营终止经营
经营状态□□□□
上年度是否受到环保处罚是□否□
是否严重违法失信企业是□否□
是否僵尸企业是□否□
自有员工人数（人）自有员工缴费金额（元）
上年度其中：外包员工（人）其中：外包员工缴费金额（元）
上年度
平均参
劳务派遣人数（人）缴纳失劳务派遣人员缴费金额（元）
加失业
保险人其中：派遣至机关业保险其中：派遣至机关事业单位
数事业单位人数（人）费金额人员缴费金额（元）
其他类型人员（含假外
“其他类型人员（含“假外包、真派
包、真派遣）人数（人）
”遣”）缴费金额（元）
劳务派遣人员（不含派遣至机关事业单位人员）缴费金额明细
上年度劳务派遣上年度缴纳失业是否同意申领
序号用工单位名称统一社会信用代码
人数（人）保险费金额（元）稳岗返还（是否）/
1
2
…
合计————
劳务派遣至机关事业单位人员缴费金额明细
上年度缴纳失业保险费
序号机关事业单位名称统一社会信用代码上年度劳务派遣人数（人）
金额（元）
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