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医院医保结算室工作制度

第一章总则

为强化医院医保结算室的管理，规范医保结算流程，确保资金的安全与高效利用，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关医疗保险政策，制定本制度。医保结算室是医院与医保部门、患者之间的桥梁，其工作效率直接影响医院的财务健康和患者的就医体验。

第二章制度目标

本制度旨在：

1.明确医保结算室的工作职责和流程，规范医保结算行为。

2.确保医疗费用的准确结算，维护医院及患者的合法权益。

3.提高医保结算的效率，缩短结算周期，减少患者等待时间。

4.加强对医保结算工作的监督与管理，确保制度的持续改进。

第三章适用范围

本制度适用于医院医保结算室全体工作人员及其他涉及医保结算的相关人员。包括但不限于：

-医保结算专员

-财务部门相关人员

-医务人员（涉及医保费用的病历、处方录入等）

第四章法规依据

本制度依据以下法规、政策制定：

1.《中华人民共和国社会保险法》

2.《医疗保险管理办法》

3.《医院财务管理制度》

4.相关地方性法规及政策

第五章工作职责

5.1医保结算室职责

1.负责医院医保费用的结算、报销和审核工作。

2.定期整理和更新医保相关政策，为医院提供政策咨询。

3.负责医保信息的录入、维护和管理，确保数据的准确性。

4.接受患者咨询，解答医保结算相关问题。

5.2医院其他部门职责

1.医务科：负责病历、处方的完整性与合规性。

2.财务科：负责医保资金的管理与预算控制。

3.信息科：负责医保系统的维护与技术支持。

第六章操作流程

6.1病人就医流程

1.患者挂号：患者挂号时，提供医保卡、身份证等相关证件。

2.就医：患者就医，医生依据医保相关规定进行诊疗，并在病历上详细记录。

3.费用产生：患者在住院或门诊期间产生的医疗费用需进行详细记录。

6.2医保费用结算流程

1.费用审核：医保结算专员负责对患者的医疗费用进行审核，确保费用的合理性与合规性。

2.信息录入：审核通过后，医保结算专员将相关信息录入医保系统。

3.结算申请：向医保部门提交结算申请，附上患者的医疗费用明细。

4.资金核对：医保部门审核后，将资金划拨至医院账户，医保结算专员需进行核对。

6.3结算后续工作

1.患者结算：患者在院内结算窗口进行费用结算，医保结算专员负责协助。

2.资料归档：结算后，相关资料需整理归档，确保随时可查。

3.问题处理：如遇结算问题，医保结算专员需及时与医保部门沟通，解决疑问。

第七章监督机制

7.1内部监督

1.定期审计：医院财务部门每季度对医保结算室的工作进行审计，确保结算数据的准确性。

2.绩效考核：医保结算专员的绩效考核与结算效率、准确率挂钩，促进工作积极性。

7.2外部监督

1.医保部门检查：定期接受医保部门的检查与指导，确保合规性。

2.患者反馈：定期收集患者的反馈信息，了解结算过程中存在的问题，及时改进。

第八章记录与反馈

1.记录：各项结算数据、审核记录、患者反馈等需详细记录，确保可追溯。

2.反馈机制：建立反馈机制，鼓励员工及患者提出改进建议，定期进行总结与分析。

第九章附则

1.本制度由医院医保结算室负责解释，自发布之日起实施。

2.本制度如需修订，需由医保结算室提出，并经医院管理层审核通过。

第十章总结

本制度旨在通过明确工作职责、规范操作流程、建立监督机制，提升医院医保结算室的工作效率与服务质量。希望全体工作人员能够认真遵守，共同努力，为患者提供更优质的医疗服务。