2022年春季开学返校新冠防控健康排查承诺书 .pdfVIP

2022年春季开学返校新冠防控健康排查承诺书--第1页

2022年春季开学返校新冠防控健康排查承诺书

姓名性别年龄工作部门(班级)联系电话

基本

信息

户籍地址现住址（具体到乡、镇/街道、村/社区/小区/门牌号

有无以下临床表现：□寒战□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛

体温

健康□头痛□乏力□头晕□肌肉酸痛□关节酸痛□气促□呼吸困难

情况□胸闷□胸痛□结膜充血□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其他

（注：有在内划“∨”）

28天内是否有境外旅居史？是□否□

28天内是否有港、澳、台旅居史？是□否□

旅居28天内是否有国内中高风险区旅居住史？是□否□

史、是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者？是□否□

健康

14天内是否接触过有境外（包括港澳台）、中高风险区旅居史的人员？是□否□

史及

接触28天内是否与新冠肺炎确诊、疑似病例或无症状感染者有密切接触？是□否□

史14天内家属及共同生活人员是否有高中风险地区、境外（包括港澳台）旅居史？是□否□

本人同一家庭14天内是否有发热或其他聚集性发病情况？是□否□

本人近14天健康状况：发热□乏力□咽痛□咳嗽□腹泻□正常□

未接种□

新冠

健康健康红色□接种第一剂□阴性□

疫苗48小时内核

码等码黄色□已全程接种□阳性□

接种酸检测结果

情况颜色绿色□加强针已接种□未检测□

情况

行程行程红色□

带*号□

码情码黄色□行程码*号情况

不带*□

况颜色绿色□

本人本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，

承诺愿承担由此带来的全部法律责任。

及签

字本人签字：辅导员（班主任）签字：

填