保险公司经办长期护理保险经服务操作规范第4部分：待遇结算支付.docx

1

保险公司经办长期护理保险经服务操作规范第4部分：待遇结算支付

1范围

本文件规定了保险公司经办长期护理保险服务操作过程中待遇结算支付的概述、操作流程与内容和操作要求。

本文件适用于保险公司经办长期护理保险服务操作过程中待遇结算支付工作的开展、管理和监督，及相关信息系统的设计和开发。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其必威体育精装版版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

T/IAC23—2018保险公司柜面服务形式和管理评价准则

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

长期护理保险参保人theinsuredoflong-termcareinsurance

参保人

按照相关政策规定参加了长期护理保险的个人。

3.2

待遇申请人treatmentapplicant

申请人

按照相关政策规定申请享受长期护理保险待遇的参保人。

3.3

待遇申请代理人treatmentapplicationagent

代理人

受申请人或其直系亲属或法定监护人委托，代为办理长期护理保险待遇申请的人3.4

待遇享受人beneficiary

按照相关政策规定享受长期护理保险待遇的人员。

4概述

4.1工作范围

待遇结算支付的工作范围包括但不限于：

a)接收护理服务费用结算申请；

b)结算费用明细的对账；

c)审核费用的真实性、合理性，核减不合理费用，确保费用支付对象、金额等准确无误；d)费用明细单和结算支付单据上报及存档。

4.2资源配置

2

4.2.1结算办理场所

待遇结算办理的场所包括但不限于：

e)合署办公网点：在业务开展地区保险公司与长期护理保险经办部门合作建立的联合办公网点；

f)保险公司网点：在业务开展地区依法设立的保险公司分支机构，或同一保险集团内部通过资源整合，提供代理服务的保险公司分支机构；

g)经长期护理保险经办部门及监管部门同意的其他形式。

4.2.2工作职责

保险公司应安排专职经办人员开展结算受理、费用审核和费用复核工作，工作职责包括但不限于：a)结算受理人员工作职责包括但不限于：

1)结算政策和流程相关问题的解答；

2)费用结算申请资料的核查：待遇享受人信息、待遇享受资格，护理服务记录，费用结算申请单；

3)费用明细对账

4)费用结算申请资料整理和流转；

b)费用审核人员工作职责包括但不限于：

1)审核护理服务费用结算信息，并进行费用明细对账；

2)核实该费用结算周期中待遇享受人的状态，并进行相应不合理费用核减；3)审核无误后，提交至复核环节。

示例：核实待遇享受人是否存在长期护理保险费缴费中断、护理服务终止、失能状态变化、死亡等情况。c)费用复核人员工作职责包括但不限于：

1)复核费用审核岗所提交的护理服务费用结算信息；对复核通过的结算费用提交支付；2)对已支付完成的费用结算单进行存档，实行档案管理；

3)向业务开展地区的长期护理保险经办部门提交费用结算明细表和汇总表、支付单据。

4.2.3设备

待遇结算支付工作的设备配置要求包括但不限于：

a)宜建立长期护理保险结算信息系统；

b)柜面服务应设立办公桌椅、电脑、打印机、扫描仪、录音电话等设备；

c)柜面服务环境应符合T/IAC23—2018的要求。

4.3支付对象

待遇支付对象包括：

a)定点护理服务机构；

b)护理服务人员，包括但不限于：

1)个体护理服务人员；

2)提供护理服务的参保人亲属、邻居；

c)待遇享受人。

5操作流程和内容

5.1操作流程

待遇结算支付操作流程见图1。

3

结算受理费用审核费用支付费用理算

结算受理

费用审核

费用支付

费用理算

费用明细对账

费用明细对账

费用复核

费用复核

图1待遇结算支付操作流程

5.2操作内容

待遇结算支付的工作内容包括但不限于：

a)结算受理：受理支付对象发起费用结算申请；

b)费用明细对账：对已产生护理服务费用的明细进行核对；

c)费用审核：对护理服务费用进行审核，对虚假的、不合理的护理服务费用进行核减；

d)费用理算：根据审核后的护理服务费用明细，理算护理服务费用；

e)费用复核：对理算的护理服务费用进行复核确认；

f)费用支付：向支付对象进行护理服务费用支付，并上报支付结果。

6操作要求

6.1结算受理

6.1.1结算周期

结算支付应按照政策规定的结算周期进行，发生下列情形之一时，应立即进