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《惠民型商业补充医疗保险服务规范》编制说明

一、项目背景

（一）建设背景

党的二十大报告提出，要促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险，为新时代惠民型商业补充医疗保险工作指明了发展方向。2020年2月25日，中共中央、国务院下发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，同年12月6日，浙江省委省政府正式印发了《中共浙江省委浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，提出要“丰富健康保险产品供给，推进区域化健康保险产品定制和服务创新”。2021年9月，国务院常务会议审议通过了“十四五”全民医疗保障规划，指出要深入推进医保制度改革，尽力而为、量力而行，医疗保障要坚持把保基本理念贯穿始终，逐步提高水平，做到可持续。2020-2022年浙江省医保局联合多部门下发《关于促

进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的

指导意见》《关于进一步推进商业补充医疗保险发展促进共同富裕示范区建设的通知》《关于深化浙江省惠民型商业补充医疗保险改革的指导意见》等配套文件，全省各地陆续推出惠民

型商业补充医疗保险，标志着浙江医保改革取得实际成效。

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惠民型商业补充医疗保险，也称城市定制型商业医疗保险，是指由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险。相比其他商业保险，浙江惠民型商业补充医疗保险的惠民特点可概括为“两低一高”：一是保费低，各地保费一般在100-150元，部分地区还对未成年人实施差异化缴费，保费为60-80元；二是门槛低，允许参保人带病投保，无年龄、性别、职业、既往症等限制，无需体检就能参保；三是保障高，将医保目录内个人负担费用、未纳入医保报销的合理费用、特药等纳入保障责任，且项目的资金

赔付率达到90%以上，即保费收入的90%以上须用于赔款支出，

很好地保障了参保人的利益，且更加适应地域性的医疗保障需

求。

目前，浙江已统一了惠民型商业补充医疗保险的名称，即杭州的“西湖益联保”、宁波的“天一甬宁保”、嘉兴的“大病无忧”、湖州的“南太湖健康保”、绍兴的“越惠保”、台州的“台州利民保”、温州的“温州益康保”、丽水的“浙丽保”、衢州的“衢惠保”、舟山的“舟惠保”等共同组成了浙江惠民型商业补充健康保险——“浙里惠民保”。从项目承办情况看，“浙里惠民保”相关项目由多家商业保险公司组建共保体承办，目前参与的商业保险公司主要包括人保财险、中国人寿、太平洋寿险、太平洋财险、平安养老、平安财险、大地

保险、泰康养老等。

2023年浙江省政府办公厅印发了《浙江省公共服务“七优

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享”工程实施方案》，聚焦“病有良医”等七大领域公共服务，大力推进公共服务普惠均等可及。“七优享”重点任务中的“病有良医”指的是高水平推进健康浙江建设，完善医疗保障制度体系，率先构建上下贯通、联动提升的医疗健康服务格局。推进普惠型商业健康保险的发展，健全梯次减负的多层次医疗保障制度体系是该项任务的重要抓手。2023年，“浙里惠民保”被列入浙江省为民办实事的十方面民生实事项目之一，是我省高质量发展建设共同富裕示范区重大改革“1+5+n”中的重要突破性抓手和重大改革项目。2024年1月，国家金融监督管理总局、国家医疗保障局制定了《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》，指出要促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险，并针对强化保险公司定制医疗保险业务规范运营，完善各地医保部门支持举措等

提出要求。

（二）建设成效

“浙里惠民保”与基本医保相衔接，是基本医疗保险、大病保险、医疗救助三道防线的基础上又加的一道防线，进一步完善多层次医疗保障体系，满足人民群众多元保障需求，进一步提升参保人员医疗保障水平，以降低、缩小不同人群之间的医疗费用支出的差距，发挥了梯次减负作用，有效防范化解因病致贫返贫风险。同时，惠民型商业补充医疗保险是医保和商保的有机结合，是制度上的一种创新。“浙里惠民保”2022年

参保人数2969.25万人，参保率53.34%，以台州为例，2022年

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“浙里惠民保·台州利民保”参保267.35万人，参保率45.46%，赔付金额24345.82万元，赔付率91.06%。2023年，全省“浙里

惠民保”投保人数3271万人，参保率58.8%，逐步提升。“浙

里惠民保·浙丽保”获评中国改革2021年度案例，浙江省综合医改2022年度“十佳典型案例”；“浙里惠民保·西湖益联保”获评2022年度杭州市改革创新最佳实践案例等荣誉，广受社会

各界认可和好评。

（三）存