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短暂性脑缺血发作的临床表现与诊治

前言短暂性脑缺血发作（TIA）是急性缺血性脑血管病之一，是缺血性卒中的高危信号。大量研究显示，TIA患者在近期有很高的卒中发生风险。相关荟萃分析指出，TIA患者发病后第2天、第7天、第30天和第90天内的卒中发生风险分别为3.5%、5.2%、8.0%和9.2%。对TIA患者进行早期干预和治疗，能够显著降低卒中复发风险，减轻卒中疾病负担。

TIA定义的演变1958年，著名神经病学教授MillerFisher提出了TIA概念的雏形，首次提出了TIA的临床特征：症状可持续数分钟到数小时，但大多数发作5～10min。1965年第四届普林斯顿会议以及1975年美国国立卫生院发布的《脑血管病分类大纲》确定了传统的基于“时间-症状”的TIA定义：突然出现的局灶性或全脑的神经功能障碍，持续时间不超过24h，且除外非血管源性原因。

TIA定义的演变2002年，美国TIA工作小组提出了新的定义：由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，典型临床症状持续不超过1h，且在影像学上无急性脑梗死的证据。2009年，美国卒中协会（ASA）再次更新了TIA的定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。

TIA定义的演变TIA定义的演变过程，体现出人们对TIA这一疾病认识的逐步深入。在影像学检查尚不发达的20世纪70年代以前，人们更多的是依靠症状以及症状持续时间来定义TIA，但随着神经影像学的发展，DWI等磁共振检查技术的逐渐普及，对传统“时间-症状”TIA的定义提出了挑战。研究显示，在由传统“时间-症状”定义诊断下的TIA患者中，30%~50%在DWI出现了新发脑梗死，鉴于此，2009年新TIA定义认为有无梗死病灶是鉴别诊断TIA和脑梗死的唯一依据，而不考虑症状持续时间，新的定义淡化了“时间-症状”的概念，强调了“组织学损害”。此外，新定义还将脊髓缺血导致的急性短暂性神经功能缺损也归入TIA的范畴。

TIA定义的演变

TIA的临床表现1.一般特点TIA好发于中老年人，男性多于女性，患者多伴高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等血管病危险因素。发病突然，常反复发作，局部脑或视网膜功能障碍历时短暂，最长时间24h，不留后遗症状。血流动力学改变导致的TIA，因每次发作缺血部位基本相同，临床表现相似或刻板。微栓塞导致的TIA，因每次发作受累的血管和部位有所不同，临床表现多变。

TIA的临床表现2.颈内动脉系统TIA神经功能缺损的中位持续时间为14min。临床表现与受累血管分布有关。（1）大脑中动脉供血区的TIA：可出现缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫，可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲，优势半球受损常出现失语和失用，非优势半球受损可出现空间定向障碍。

TIA的临床表现（2）大脑前动脉供血区的TIA：可出现人格和情感障碍、对侧下肢无力。（3）颈内动脉的眼支供血区缺血表现眼前灰暗感、云雾状或视物模糊，甚至为单眼一过性黑朦、失明。（4）颈内动脉主干供血区缺血可表现为眼动脉交叉瘫（患侧单眼一过性黑朦、失明和/或对侧偏瘫及感觉障碍），Homner交叉瘫（患侧Horner征、对侧偏瘫）。

TIA的临床表现3.椎-基底动脉系统TIA神经功能缺损的中位持续时间为8min。最常见表现是眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视。可有单侧或双侧面部、口周麻木，单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或不典型的脑干缺血综合征。此外，椎基底动脉系统TIA还可出现下列几种特殊表现的临床综合征：

TIA的临床表现（1）跌倒发作：表现为下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起，系脑干下部网状结构缺血所致。有时见于患者转头或仰头时。（2）短暂性全面遗忘症：发作时出现短时间记忆丧失，对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力正常，一般症状持续数小时，然后完全好转，不遗留记忆损害。发病机制仍不十分清楚，部分发病可能是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致。

TIA的临床表现（3）双眼视力障碍发作：双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮质受累，引起暂时性皮质盲。值得注意的是，椎-基底动脉系统TIA患者很少出现孤立的眩晕、耳鸣、恶心、晕厥头痛、尿便失禁、嗜睡或癫痫等症状，往往合并有其他脑干或大脑后动脉供血区缺血的症状和/或体征。

TIA的临床表现

TIA早期诊断与评估TIA发病后2~7d内为卒中的高风险期，对患者进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生。临床医师还应提前做好有关的准备工作，一旦TIA转变成脑梗死，不要因等待凝血功能等结果而延误溶栓治疗。新发TIA按急症处理，如果患者在症状发作72h内，并存在以下情况之一者，建议入院治疗：①ABCD2评分≥3分；②ABCD2评分0~2