起重机械监督检验工作见证 表三.docx

NXTJ-Ⅱ-D-1141记录表格共3页

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起重机械监督检验工作见证表三

报告编号:

设备名称

规格型号

出厂编号

序号

项目

自检

结果

备注

1

空载试验

2

额定载荷试验

3

静载荷试验

4

动载荷试验

5

安全保护装置试验

6

连续作业试验

7

金属结构应力测试

8

其他

性能

试验

架桥机性能试验

9

自升式塔式起重机塔身上端中心线高测试

10

流动式起重机性能试验

11

门座式起重机静稳定性试验

12

升降机性能试验

13

垂直循环类机械式停车设备最大偏载试验

14

安装安全监控管理系统其他检验项目

15

采用永磁直驱电动机作为起升机构的起重机械专项试验

16

具有自动化功能的起重机械专项试验

17

其他检验和试验项目

施工单位

自检意见

经现场检验，以上项目符合要求，自检合格。

(施工单位签章)

自检人员：日期：

监检方式

□资料核查□现场监督□实物检查

监检结果

□合格

□不合格

监检人员

监检日期

说明：

注8：(一)以上填写的内容根据实际情况符合打√,不符合打×、无此项打-,需明确编号、原因、不合格描述的，应文字说明；（二）表中自自检结果栏由安装单位自检人员填写，并签字盖章；（三）检验机构监检人员核查无误后签字确认；(四)上述文件如为复印件则必须经施工单位加盖公章或者检验章。（五）所有栏不允许空白、涂改，确需更改的需杠改并签名。