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2022疫情防控学生健康档案健康记录表承

诺书（合辑）

1.基础健康档案

学校：建档日期：2022年8月17日

学姓名性别民族出生日年月日

生期

基

年级班级籍贯：省市县/区

本

住址：

信

息父亲姓名联系电话是否同住是□；否□

母亲姓名联系电话是否同住是□；否□

其他监护联系电话是否同住是□；否□

人

学生电话身份证号码

新高危因素有无情况

冠

曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染是□；否□

肺

近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切

炎是□；否□

接触史

感

染近14天有国内疫情中高风险地区旅居史是□；否□

及近14天有境外高风险国家旅居史

高是□；否□

危

因

近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道

素

是□；否□

症状或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史

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2.动态健康记录

（填写说明：如有在□打√，无打×；从建档之日起开始记录）

当日症状接触情况

日期乏感染者与高风险地区与入境来皖（回

发热咳嗽腹泻皖）人员密切接

力密切接触人员密切接触

触

8月17日□□□□□□