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《外科病历的书写》

南方医科大学珠江医院

吴源周

2020.2.6

一、基本要求

病历书写基本要求1

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文

字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，

包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助

检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关

资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动

记录的行为。

病历书写基本要求2

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、

规范。

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复

写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

病历书写基本要求3

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无

正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以

使用外文。

病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字

迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写基本要求4

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在

错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改

时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方

法掩盖或去除原来的字迹。如：慢性

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的

病历的责任。

一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则

重新书写。

病历书写基本要求5

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务

人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，

应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修

改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工

作实际情况认定后书写病历。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，

采用24小时制记录。

病历书写基本要求6

对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应

当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定

代理人签字；

患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；

为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时

签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权

的负责人签字。

病历书写基本要求7

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，

应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲

属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意

书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同

意书。

无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、

昏迷者等，遵照自动授权原则。

二、外科相关医疗文书

有创诊疗操作记录

有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中

进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹

腔穿刺等)的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结

果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无

不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，

操作医师签名。

术前小结

术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患

者病情所作的总结。

内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟

施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，

并记录手术者术前查看患者相关情况等。

一级到四级手术均需要书写术前小结；在病程

横行适中位置标明“术前小结”。

术前宣教内容可合并于术前小结的患者准备中

术前讨论记录

术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度

较大，手术前在科主任或副主任医师主持下，

对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应

对措施所作