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宝芝林大药房首营企业审批表
填表日期:
企业名称
类别
□器械生产企业
企业地址
□器械经营企业
许可证号
到期期限
执照注册号
注册资金
经营或生产范围
经营方法
拟供给品种
法定代表人
传真
联络人
联络电话
销售人员
身份证号
采购员申请原因
（签字）:年月日
业务部门意见
责任人（签字）:年月日
审核意见
质量管理责任人（签字）:年月日
审批意见
同意作为合格供货方
不一样意作为合格供货方
总经理或主管责任人（签字）:年月日
审核表应附资料:
1、医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件
2、营业执照复印件3、委托书原件
首营品种审批表
编号:
供货单位(经营企业)名称及资质证实、联络方法
医疗器械产品名称
规格
生产企业名称及资质证实
?
?
?
许可证号:
许可证号:
电话:
医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核
?
注册证号
??
质量标准
?
装箱规格
?
使用期
?
储存条件
?
采购员意见
责任人签字: 日期:
质检员意见
责任人签字: 日期:
经理审批意见
□同意进货□不一样意进货
??责任人签字: 日期:
注:附医疗器械生产/经营企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标准、出厂检验汇报、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料。
验收单
日期:页次:质检部:
供货商名称
品名规格
数量
实交
生产批号（编号）
使用期
许可证号
注册证号
符合性
养护员署名
结论
验收员署名:日期:年月日
复核:日期:年月日
陈列养护、检验表
日期:页次:养护:
供货方名称
品名规格
外观
效期
情况
养护工具/设备/设施情况
温湿度
堆码情况、安全、卫生情况
检验统计日期
不合格品处理统计表
品名
生产日期
规格
数量
采购日期
采购人
不合格原因
处理过程
过程监督人:年月日
审核
审核人:年月日
不合格医疗器械报损审批表
供货商名称
品名规格
进货日期
不合格原因
质检部处理意见
责任人意见
退回产品统计
日期:页次:质检部:
序号
供货方名称
品名规格型号
进货日期（批号）
不合格数量
不合格原因
备注
送
销
售
部
、
送
仓
库
序号
退货方名称
品名规格型号
退货日期（批号）
退数货量
退货原因
质检部意见
责任人意见
eq\o\ac(○,1)调换eq\o\ac(○,2)退货eq\o\ac(○,3)报废eq\o\ac(○,4)同意
质量信息汇总表
药监局信息
行业信息
企业质量信息
质量问题追踪表
供货商名称
品名规格
进货日期
不合格原因
质检部处理意见
主管责任人意见
不良事件汇报统计
供货方名称
（生产厂家）
品名
规格型号
生产批号
灭菌批号
使用期
购入日期
购入数量
验收情况
许可证号
注册证号
用户名称
售出日期
售出数量
出库运输方法
事件过程:
事件责任:
事件处理结果:
经办人:日期:
纠正预防方法
不良事件汇报
申报人
质量事故汇报统计
供货方名称
品名
规格型号
生产批号
灭菌批号
使用期
到货日期
到货数量
验收情况
许可证号
注册证号
用户名称
品名规格型号
生产批号
灭菌批号
使用期
发货日期
发货数量
出库验收
情况
出库运输方法
事故过程:
事故责任:
事故处理结果:
经办人:日期:
纠正
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