基本护理技术医疗护理文件的记录和管理.pptx

基本护理技术—医疗护理文件的记录和管理日期：2024.07.10学校：永州职业技术学院主讲人：陶洁224全国护理专业教学资源库

目录CONTANTS0102医疗护理文件的记录医疗护理文件的管理

01医疗护理文件的记录

记录意义一、提供医疗、护理、教学与科研材料

记录意义二、提供法律依据

记录意义三、提供质量评价依据

记录要求及时不得拖延提早漏记准确内容真实客观无误完整填写完整不留空白简要专业术语重点突出清晰字迹清楚整洁规范

记录原则一、及时、客观、真实、准确、完整二、符合临床基本常规和规范三、科学、规范、创新、实用四、谁执行，谁签字，谁负责

记录依据一、卫生部制定的护理病例书写格式与框架二、《医疗事故处理条例》及配套文件三、《全国医院工作条例》四、各省市制定的书写规范与管理规定

02医疗护理文件的管理

管理要求一、按规定放置，记录和使用后必须放回原处二、保持清洁、完整，防止污染、破损拆散、丢失

管理要求三、由病区指定专门人员负责携带和保管四、医疗与护理文件应妥善保存(1)体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。(2)门(急)诊病历档案的保存时间自病人最后一次就诊之日起不少于15年。(3)病区交班报告本由病区保存1年，以备需要时查阅。

管理要求五、根据情况可复印相关文件六、发生医疗事故时医患双方同时封存或启封文件

病历排列顺序入院病历排列顺序出院病历排列顺序体温单住院病历首页医嘱单出院或死亡记录入院记录入院记录病史及体格检查病史及体格检查病程记录病程记录会诊记录会诊记录各种检验和检查报告各种检验和检查报告各种护理记录各种护理记录长期医嘱执行单医嘱单住院病历首页长期医嘱执行单门诊或急诊病历体温单住院病历

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