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管理表格
吊篮作业许可证
表格编号
申请
作业单位
现场负责人
联系电话
作业区域
作业内容
作业时间
从—年一月—0—时一分至一年—月一日—时—分
我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。
作业单位申请人：
年月 日时
安全措施
口吊篮经相关部门检验合格
口吊篮的载重能力能够满足施工需要
口吊钩上的安全保险搭扣完好
口吊车进行了日常检查且合格
口吊车支腿下有钢板/垫板
□吊装信号工已到场？
口吊车司机起重人员有相应作业资质
口有2根溜放绳
口作业区域警戒维护
口检查所有索具处于安全状态
口向所有作业人员进行安全交底
口有完备的通讯设备
口设监护人
口吊篮内作业人员无职业禁忌症
□作业人员安全带、安全绳系挂方式正确
口有连接到吊钩上的单独的安全绳
口其它安全措施：
本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。
现场作业监护人：
年月 日时
会签批准
施工单位项目负责人：
年月 日时
施工单位项目HSE负责人：
年月 日时
监理单位HSE负责人：
年月 日时
项目分部HSE负责人：
年月 日时
关闭
此项作业已经安全的完成，未在施工现场留下任何不安全隐患。
作业单位现场负责人：
年月 日时
本人已确认该作业已按照要求安全的完成，作业票关闭。
监理单位HSE负责人：
年月 日时
取消
因以下原因，作业票取消：
提出人：
年月 日 时
批准人：
年月 日时
说明：本表单一式四份，现场作业负责人、施工单位、监理、项目分部各一份。
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