肺栓塞诊治指南 (2).ppt

2.近期手术、颅内占位性病变、卒中患者溶栓2.2存在颅内占位性病变时溶栓脑出血的风险取决于肿瘤的类型和部位，临床病理学研究表明，转移性黑色素瘤自发性颅内出血的风险为50%，少突神经胶质瘤为29.2%，脑膜瘤为2.8%。第32页,共54页，星期六，2024年，5月2.近期手术、颅内占位性病变、卒中患者溶栓2.3近期局部缺血性卒中根据ACCP和ESC指南，局部缺血性卒中后3或6个月内是溶栓治疗的禁忌征。推荐治疗方法：患者术后1周内出现大面积PE，推荐应用机械方法处理。术后1-2周内溶栓的风险可能取决于手术性质。第33页,共54页，星期六，2024年，5月3.急性脑梗塞PE是卒中后2-4周最常见的死因。不应用抗凝剂，大出血也可转变为低风险的点状出血。而卒中后早期低、中剂量的肝素应用与出血转变相关。卒中指南建议推迟抗凝治疗，对于房颤合并局部缺血性卒中的患者应在2周后进行抗凝，而对于合并PE的患者其抗凝治疗意见并不统一。推荐治疗方法：应评估患者的风险获益比。但常规做法是对所有的脑梗塞和PE患者进行抗凝治疗。PE患者伴有原发性出血性卒中或近期显著出血转化时，可考虑下腔静脉（Inferiorvenacava，IVC）滤网植入和推迟抗凝。第34页,共54页，星期六，2024年，5月4.使用低分子量肝素时溶栓剂和剂量的选择涉及尿激酶、链激酶和重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、去氨普酶和替奈普酶）等。已接受肝素治疗的患者，阿替普酶治疗前应停用肝素，检查活化部分凝血活酶时间（APTT）。阿替普酶治疗后2小时，当APTT比率2×正常值上限时重新应用肝素。若溶栓的临床反应良好，溶栓治疗24小时后改用低分子量肝素（Lowmolecularweightheparin，LMWH）。如上所述，如果溶栓前应用LMWH，每日一次和每日两次给药分别推迟至最后一次注射LMWH后18小时和8-10小时再开始溶栓。第35页,共54页，星期六，2024年，5月推荐治疗方法：如果PE患者有溶栓治疗的适应征，阿替普酶10mg静注后，继以90mg于2小时内给予（最多不超过1.5mg/kg）维持。如果有溶栓指征，但出血风险高，则考虑使用半量方案。第36页,共54页，星期六，2024年，5月5.有心跳骤停或心跳骤停前表现但无确切PE放射学证据临床怀疑PE急性恶化、不适合行CT肺动脉造影（CTPA）的患者，超声心动图检查表明急性右心超负荷，提示可能为急性PE。溶栓治疗可改善曾患心脏病且确诊或怀疑为PE患者的自主循环和存活率。英国胸科协会指南推荐，对心跳骤停或有心跳骤停前表现的患者应用50mg阿替普酶。有症状的患者循环恢复后也可行紧急肺动脉栓子切除术。心跳骤停原因不明的患者心肺复苏时禁止溶栓治疗。第37页,共54页，星期六，2024年，5月推荐治疗方法：确诊或怀疑PE的患者，出现心跳骤停或心跳骤停前症状时应予以溶栓治疗。第38页,共54页，星期六，2024年，5月6.溶栓禁忌者的手术和非手术治疗重症PE合并持续血流动力学障碍患者，若存在溶栓治疗禁忌征，应考虑通过开放手术或导管为基础的方法进行取栓。对溶栓、手术取栓和导管为基础的干预措施初始治疗大面积PE进行比较的数据很少。目前指南限制外科栓子切除，只允许在溶栓失败或存在溶栓禁忌征时应用。推荐治疗方法：对比存在明显全身性溶栓禁忌征的大面积PE患者初始治疗方法的数据比较匮乏，需依赖于心胸外科和导管介入治疗。第39页,共54页，星期六，2024年，5月7.初始治疗无应答的急性PE如果急性PE患者对初始抗凝治疗无应答，且循环不稳定和/或呼吸衰竭日益恶化，则应考虑溶栓。虽然早期溶栓组织再灌注较好，治疗14天后症状得到改善。但不能改善溶栓后可能出现的持续性血栓和并发症（如肺梗塞、感染或慢性血凝块）。存在持续性血凝块时，可以考虑重复溶栓或机械疗法。肺梗塞治疗方法包括机械通气支持、抗感染治疗和给予正性肌力药物。若怀疑存在潜在的慢性血栓栓塞，应考虑肺血管扩张剂治疗和肺动脉内膜切除术。第40页,共54页，星期六，2024年，5月推荐治疗方法：单独抗凝治疗患者心血管功能不稳定和/或呼吸衰竭日益恶化时应考虑溶栓治疗。如果溶栓治疗后无改善，应重新评估残留血凝块或PE并发症。急性肺栓塞持续阻塞时手术取栓优于重新溶栓。第41页,共54页，星期六，2024年，5月8.孕妇合并重症PE已证实非大面积PE患者使用低分子肝素治疗是安全的，同时可有效预防