医学教程 4血液透析常见并发症.ppt

失衡综合征-处理轻度失衡（对症治疗）：减慢血流速、高张溶液、提前结束；重度失衡：昏迷：（支持对症）保持呼吸道通畅，吸氧；静脉使用甘露醇；一般24小时之内症状改善。癫痫：（详见后）。失衡综合征-癫痫治疗：停止透析；保持呼吸道通畅；纠正血钾、血钙和电解质紊乱；若低糖存在，静脉注射葡萄糖；静脉推注安定，必要时同时应用苯妥英钠；治疗代谢紊乱。失衡综合征-癫痫预防：减少透析时间、降低血流速；采用高于血浆钠水平透析液；低血钙患者用高钙透析（1.75-2.0mmol/l）；应用Epo治疗期间监测血压；戒酒和避免致癫痫药物（青霉素，环孢霉素，哌替啶，茶碱，胃复安，锂）。失衡综合征-预防急性透析（不要过度积极）：尽量避免使用低钠透析；对于高钠血症患者，初期使用接近的钠浓度的透析液是安全的。慢性透析：透析液钠浓度≥140mmol/l，或葡萄糖浓度≥200mg/dl；使用钠梯度透析。少见但严重并发症失衡综合征；癫痫；透析器反应（A型和B型）；溶血；空气栓塞；心律失常；心包填塞；颅内出血。透析器反应A型（过敏型）：透析后几分钟内，个别30分钟内突发呼吸困难、濒死感、内瘘处或全身有发热感，偶有心脏骤停甚至死亡。轻者仅表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、打喷嚏、伤风症状或流泪，也可有胃肠道表现，如腹部绞痛或腹泻。B型（非特异性）：A型（过敏型）症状：透析后几分钟内，个别30分钟内突发呼吸困难、濒死感、内瘘处或全身有发热感，偶有心脏骤停甚至死亡。轻者仅表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、打喷嚏、伤风症状或流泪，也可有胃肠道表现，如腹部绞痛或腹泻。易感因素：有遗传过敏症和/或嗜酸粒细胞增多患者。A型（过敏型）病因学：环氧乙烷（发生在第一次）；AN69透析器，及服用ACEI；污染的透析液；复用（细菌、内毒素污染）；肝素（可考虑无肝素透析或枸橼酸抗凝）；其他：透析用水中的叠氮化合物；复用使用的消毒剂；乳胶手套等；补体片段的释放（非合成纤维素膜）。A型（过敏型）处理：停止透析；关闭血液管路，丢弃透析器和血液管路；必要时即刻给予心肺支持疗法；可给予静脉抗组胺药、激素或肾上腺素治疗。预防：彻底冲洗透析器；更换ETO透析器，使用γ射线或蒸气灭菌；停止使用ACEI；选用非AN69膜。B型（非特异性）症状：透析开始几分钟之内，甚至一个小时或更长时间内；胸痛，伴或不伴背痛。反应较A型轻，患者可继续透析。病因学：不清，可能与补体激活有关。鉴别诊断：亚临床型溶血，肝素引起的血小板减少，导致患者发生ARDS的临床表现，表面上与B型透析器反应相似。B型（非特异性）处理（支持疗法）：鼻导管吸氧；1小时后可有不同程度的减轻。预防：使用复用程序；换用不同的透析膜。少见但严重并发症失衡综合征；癫痫；透析器反应（A型和B型）；溶血；空气栓塞；心律失常；心包填塞；颅内出血。空气栓塞症状：体位不同而不同。坐位：脑静脉系统栓塞，意识丧失、惊厥，甚至死亡。平卧：肺动脉栓塞，呼吸困难、咳嗽和胸部压榨感。脑动脉系统和心脏空气栓塞，急性神经系统紊乱和心脏功能紊乱。病因学：最常见：动脉穿刺针、动脉管路的泵前段、以及中心静脉插管的开放端。*低钠透析液，透析液钠浓度低于血浆钠浓度4mmol/l以上。*血压的“食物效应”可能至少持续2小时。任何形式的低血压都会导致组织缺血，引起腺苷释放，腺苷阻滞了交感神经末梢去甲肾上腺素的释放，同时引起内源性的血管扩张；进而加重低血压，恶性循环。严重贫血患者有时会发生难治性低血压，应输注足量血液，将红细胞比容提高到30%以上，有时可以纠正透析低血压。甲氧胺福林，透析前30分钟，10mg。但可能不比低温透析更有效，而且两者作用不叠加。*以前平板透析，透析器充盈量与血流速度有关；醋酸盐透析时减慢血流速可以使进入体内的醋酸盐减少；没有超滤控制的透析机，血流速高时会发生强制性超滤；而目前，以上三种原因均不存在。心输出量低的情况下，体外循环可以产生“窃血效应”，血管通路内的净血流量增加，但未曾证明。所以，一般最初不采用减慢血流量的方法来治疗低血压。因为透析不充分的一个常见原因是为了治疗反复发生的低血压而反复减慢血流速，还会导致液体清除量的减少。*睡眠障碍还可以因肾功能衰竭和透析不充分所致。在未排除睡眠呼吸暂停或PLMS时，不宜应用催眠药物。PLMS大于35次/小时，有更高的死亡率。蛋白和尿素清除率并不能预测患者的死亡率，PLMS则与患者死亡率密切相关。*安定：5~10mg/次，5min可重复，最大剂量30mg；本妥英钠：负荷剂量10~5mg/kg，缓慢静推，速度不超过50mg/m