急诊肠梗阻手术患者的麻醉管理.pptx

急诊肠梗阻手术患者的麻醉管理

病例摘要

·患者，女性，75岁，体重61kg,身高158cm;

·主诉：发现升结肠占位4个月，腹痛伴恶心呕吐2天

·现病史：结肠癌可能，肝脏多发转移可能，腰椎术后，于我院化疗后出现骨髓抑制。患者2天前突发腹痛，伴有恶心呕吐，呕出胆汁样液体，同时排气停止。

·入院时生命体征：体温(T)38.5℃,心率(HR)84次/分，呼吸频率(RR)

20次/分，血压(BP)115/64mmHg

·既往史：既往有高血压、冠心病病史，具体情况不详。

·术前诊断：肠梗阻

病例摘要

◆辅助检查

·实验室检查：

·出凝血系列检查：凝血酶原时间：14秒(正常值：9.6~13.0秒),国际标准化比值(INR):1.24(0.8~1.2),纤维蛋白原：5.25g/L(2.0~4.0g/L),活化部分凝血活酶时间(APTT):66.8秒；B型利钠肽(BNP)544pg/ml

(0~100pg/ml);

·血常规：血红蛋白：97g/L(正常成年女性：110~150g/L),血小板计数：71×109/L(125~350×109/L);肌钙蛋白i:0.06ng/ml(0.04ng/ml)

病例摘要

·心电图：1.窦性心动过速；2.频发房性早搏部分未下传，部分伴差异传导

·心脏超声(术前):1.左房增大；2.左室壁收缩活动欠协调；3.轻度二尖瓣反流；4.主动脉瓣钙化；5.轻度三尖瓣反流；6.左心室收缩功能未见明显异常；7.左室舒张功能减退，射血分数(EF)

58%,心输出量(CO)5.1L/min,每搏量(SV)66ml

·胸片：两肺散在多发渗出；右侧胸腔积液；心包积液(图1)

深入思考

·此类患者的术前检查还应补充进行：

①气道评估：张口度、马氏分级、颈部活动度、甲颌距离、床旁超声评估，以及是否有假牙、松动的牙齿等；

②床旁超声检查：评估患者的心功能。

·针对肠梗阻急诊手术患者应该如何设定麻醉预案?

·该病例因“肠梗阻”急诊入院手术，依据现有的辅助检查结果，建议患者入室后再次询问病史、禁食禁饮时间，评估患者的全身营养状况及心功能分级，容量、电解质平衡情况，对于麻醉科医师而言，患者在病房中胃肠减压持续的时间、引流出的量，需要格外关注。

·针对此类反流误吸高风险的患者，目前的主流观点仍然是首选快速顺序诱导，只有患者同时存在反流误吸风险与可预料到的困难气道的情况下，才首选清醒插管。

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·饱胃患者的麻醉管理要素

·饱胃患者的麻醉管理要素如下：

①提前备好吸引器；

②推荐头高足低位进行麻醉诱导，但是最合适的体位尚存争议；

③仔细评估气道后可采取快速顺序诱导麻醉，但是不进行正压通气，英国困难气道协会(DAS)发布的必威体育精装版指导意见是，技术熟练者可在诱导期间给予20cmH₂O压力的面罩通气，一旦患者在诱导期间发生低氧血症，

权衡利弊后可给予20cmH₂O压力的面罩通气；

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④环状软骨压迫(Sellick手法):2000年，发表在EuropeanJournalofAnaesthesiology的一篇文章中，作者演示了压力体验装置，方便麻醉科

医师感受20牛顿和40牛顿的手感(图2):先将50ml针筒抽出，拉到刻度50处，再将前面的针头堵住，堵住之后往下按。按压到38ml处相当于20牛顿，按压到30ml处相当于40牛顿；

⑤反流重在预防：可通过减少胃内容量(如胃肠减压、胃管吸引),提高胃液pH值(使用抑酸药)来实现；

⑥清醒气管插管：该方法耗时长、需要患者配合，且患者容易发生呛咳、感受差。

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·饱胃患者的床旁超声评估

·床旁胃部超声检查无疑是麻醉科医师快速、便捷判断患者饱胃与否的技术手段。胃部超声检测的探头如何选择?

·低频(3~5MHZ)探头适用于所有患者，高频(6~15MHZ)适用于儿童。

·检测体位选择平卧位和右侧卧位。水平仰卧位是患者依从性最好的体位，右侧卧位是麻醉科医师能够测到胃窦部最好的体位，并且超声探头应放在剑突和肚脐之间。

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·快速顺序诱导麻醉的注意事项

·预吸氧：快速顺序诱导麻醉前的预吸氧非常非常重要，理想情况下，70kg体重的健康成人能在呼吸暂停期间维持8分钟左右的血氧饱和度90%;幼儿的血氧饱和度通常不到4分钟的时间就会降低至90%以下；对于重度疾病或肥胖的成人以及接近妊娠晚期的女性，即便采用最佳预吸氧，氧饱和度不到3分钟就会降至90%以下。

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·经鼻加湿快速通气交换技术(THRIVE)是近几年发展起来的新兴技术，其具有：提供浓度为100%且稳定的氧气(60L/min)、减少上气