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2024年医疗质量与安全管理方案

根据国家卫健委《关于印发患者安全专项行动方案（2023—2025年）的通知》《关于印发手术治疗安全提升行动方案（2023—2025年）的通知》《关于开展就医感受提升患者体验主题活动的通知》《关于开展全面提升医疗质量行动（2023—2025年）的通知》及xx省《xx省医院评审标准实施细则2023年版》、《xx省全面提升医疗质量行动实施方案（2023—2025年）》要求。为进一步加强医疗质量管理，规范医疗行为，推进医院高质量发展，结合实际，特制定《2024年医疗质量与安全管理方案》。

一、强化院科两级质量管理体系，优化工作机制

（一）院级层面

调整医疗质量与安全管理委员会，医务部具体负责医疗安全日常管理工作，根据工作计划定期开展质控工作。每月召开医疗质量与管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作，精准开展医疗质量安全改进工作，创办质量安全月刊。

（二）科室层面

2024年全面推进一级质控管理，全面发挥科主任科室质量管理第一责任人和一级质控团队的组长的作用。科主任增强科室质量效益责任意识，激发科室医师的主动参与意识和管理热情。科主任按照科室根据科室成员的胜任力，调整科室医疗质量与安全管理小组，合理分工科室工作任务，对本科室的各项指标仔细研究、逐条分析，进一步量化，然后分工到人，各负其责，做到工作量上人人有指标，质量管理上人人有责任，让科室每位成员都能深切感受到一个科室的发展和荣辱同每个人的切身利益息息相关。每月科室质控会议对科室的医疗质量与安全进行分析并持续改进，从而提升科室医疗质量和安全，科室制订《科室质量与安全管理小组工作制度》，明确要求每个科室在每月第X周X日作为相关固定时间召开科室质控会议。

二、指标管理

以xx医院评审标准实施细则（2023年版）、三级公立医院绩效考核、《xx省全面提升医疗质量行动实施方案（2023—2025年）》等指标为依据，完善医疗质量与安全管理指标数据库。年初设定目标值，每月对指标进行监控，每季度做一次指标全面分析，对持续3月以上不达标的数据进行专项改善。

三、加强医务人员资质授权准入管理，规范医疗技术管理

医疗资质授权管理是夯实医疗质量安全基础，也是相关法律法规的强制要求，更是医疗管理迈向精准、安全、高效的必然选择。2024年医务部将推进全面授权管理工作，建立授权体系，梳理授权分类，制定和修订授权制度及技术准入制度，引入定期评价机制，对授权实行周期管理，增设考核环节。全面梳理我院医疗技术应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术为重点，加强质量安全管理，强化新技术、新项目准入管理，完善技术授权和动态管理，建立技术档案，强化科室考评小组职责。

四、提升急诊质量，深入推进“五大中心”建设

根据急诊专业指标推进急诊工作。同时强化院前急救与院内急诊的无缝衔接，利用相关中心的信息化平台畅通院前医疗急救与院内急诊的信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善五大中心及其他重症患者的救治及多学科协作救治机制。要求年底平均响应时间小于15分钟，心脏骤停复苏成功率达40%。

五、改善门诊质量

优化门诊工作流程，提高门诊疑难病例会诊和多学科会诊的质量，并把门诊工作质量作为科室和医务人员考核的重要内容，并纳入全院质量管理范畴。年底患者30分钟内就诊率要提高。

六、提高日间手术质量

在2023年基础上，逐步完善我院日间手术医疗质量管理组织体系，持续加强日间手术病种和技术管理，不断扩充日间手术种类，对诊疗科室及医师授权进行动态管理，科室加强患者的评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，将日间手术患者的评估和随访纳入两级质控管理内容，并逐步提高开展日间手术占择期手术的比例。

七、手术质量安全管理

根据国家卫健委《关于印发手术质量安全提升行动方案（2023—2025年）的通知》要求，全面提升我院围手术期管理工作，降低围手术期患者死亡率。

八、提高患者随访质量

提高随访要求，科室根据不同疾病特点和诊疗规律，制定随访方案，要求明确随访时间、频次、形式和内容，安排专人随访并按照随访要求准确记录随访内容。重点是加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发非预期再入院治疗和不良转归等。要求肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、结直肠癌等重点恶性肿瘤的随访率逐步提高。

九、提高四级手术术前多学科讨论完成率及推进MDT管理工作

根据国家卫健委颁布实施的《医疗机构手术分级管理办法》明确要求医疗机构四级手术开展前必须进行多学科讨论，综合评估患者风险/获益比，制定全面的诊疗计划及手术风险防范处置最佳方案。构建四级手术术前多学科讨论完成的监测及评价机制，按季度进行数据分析、反馈。强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统的学科壁垒，打造多学科协作（MDT）为基础，探索专病建设。2024年逐