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10种类似股骨头坏死的髋关节疾
病的鉴别诊断
股骨头坏死(ONFH)是骨科常见且难治性疾病。使更多的患者获得早期及准确诊断是提高
保存自身关节疗效的先决条件,也对节省医疗资源,减轻患者负担起重要作用。
一、认识股骨头坏死特点,提高确诊率。
必须强调,ONFH为股骨头血供障碍引起的一系列病理改变,各种原因引起的ONFH其病理
改变类似。国际骨循环学会(ARCO)及美国骨科医师学会(AAOS)对ONFH的定义为:股骨头
坏死系股骨头血供中断或受损,引起骨髓成分及骨细胞死亡,继而导致股骨头结构改变,部分发
生股骨头塌陷及关节功能障碍的疾病。
目前在我国存在扩大诊断及错误诊断的倾向,主要原因系部分专业医师对ONFH的特点认识
不足,对其诊断标准了解较少。当然,少数所谓专治股骨头坏死的民营医院的商业利益,故意扩
大诊断,过度治疗,也应引起注意。
1.早期股骨头坏死(0、Ⅰ期)一般无症状和体征。少数患者可主诉有轻度髋部不适,体检
时强力内旋髋关节可诱发股骨沟部疼痛。因此Ⅰ期ONFH的诊断主要依赖于对高危人群(髋部外
伤、长期大量应用皮质类固醇、长期大量饮酒等)行MRI检查,以及对一侧髋关节诊断为ONFH
的患者行双髋MRI检查,依此,相当数量的ONFH患者可在Ⅰ期得到明确诊断。MRI对Ⅰ期
ONFH的诊断具有很高的特异性(96%~99%)和敏感度(99%)。
典型ONFH的MRI表现为T1WI低信号带包绕脂肪信号,T2WI出现双线征(doubleline
sign),T2WI抑脂像或STIR序列出现片状或带状高信号(图1),此异常信号改变多数位于闭合
的骨骺线以近,但部分ONFH的坏死信号带可穿透骨骺线至股骨头远端,少数可穿透股骨颈部。
约20%的ONFH不出现T2WI的双线征。如在股骨头颈及转子部出现骨髓水肿,提示坏死病灶进展
到围塌陷期。
10种类似股骨头坏死的髋关节疾病的鉴别诊断
图1典型的股骨头坏死MRI图像(a)T1WI带状低信号;(b)T2WI双线征;(c)T2WI抑
脂像示带状高信号
2.诊断早期ONFH最可靠的MRI图像为T1WI蜿蜒曲折的低信号带。北京市SARS骨坏死专家
诊疗组依据上述图像诊断的176例ONFH以及否定ONFH诊断的363例的应用皮质激素的SARS患
者,经7年随访,至今仍未发现一例过度诊断,也未发现一例漏诊,证明此图像对ONFH诊断的特
殊价值。MRI显示股骨头信号非同质改变,只要无带状低信号,就不应诊断为股骨头坏死。
3.CT扫描对Ⅰ期ONFH的诊断作用有限,MRI出现阳性改变到CT扫描清楚显示病灶的间隔
多数患者为6月~1年。CT可清楚显示Ⅱ期ONFH病灶,典型的改变为硬化带包绕坏死灶,部分
ONFH的坏死灶内显示斑点状或片状骨化(图2)。Ⅲ期ONFH的CT扫描可显示股骨头病灶皮质
骨断裂(冠状位、矢状位、或轴位重建)。因此,CT扫描对清楚显示病灶范围、部位、修复情况
及鉴别Ⅱ、Ⅲ期有重要作用。
X线片的阳性改变较CT扫描还要延迟,多数病例X线片出现阳性改变在MRI确诊后的1年,少
数患者可晚到2~3年,而且X线片的病灶显示均不清楚,因此,普通X线片对Ⅰ、Ⅱ期ONFH的诊
断价值有限。但蛙式位X线片对显示新月征有其特殊价值。
10种类似股骨头坏死的髋关节疾病的鉴别诊断
图2CT显示坏死灶明显,硬化带形成(a,b);X线片坏死灶显示不清(c)。
二、不要将正常变异的影像误诊为股骨头坏死。
1.滑膜疝凹(Synovialherniationpit),引起滑膜疝凹的原因有两种,一是发育异常的股
骨头颈交界区反复撞击髋臼缘引起局部囊性变;二是滑膜或滑液压入此处。多数患者无症状,仅
是偶然行MRI检查时发现。典型MRI图像改变头颈交界处T1WI圆形低信号(<5mm),相应区
为T2WI高信号,CT扫描为囊形变(图3)。多数患者不需治疗。
10种类似股骨头坏死的髋关节疾病的鉴别诊断
图3男,35岁,髋臼股骨撞击症,左股骨头颈交界处滑膜疝凹。(a)T2WI抑脂像示圆形高
信号;(b)CT扫描示左髋头颈交界区囊形变。
2.骨岛。为松质骨内的致密骨,MRI各序列均呈低信号,X线片及CT扫描显示为高密度影,
容易鉴别。
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