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病案质量管理制度

第一章总则

为提高医疗机构病案的质量，确保病案数据的准确性和完整性，提升医疗服务质量和管理水平，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《病案管理规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病案质量管理制度。

第二章目标

1.确保病案材料真实、准确、完整，符合国家法规和医疗标准。

2.提高病案书写规范性，减少病案质量问题的发生。

3.建立有效的病案质量监控机制，确保病案管理工作的持续改进。

4.促进医务人员对病案管理重要性的认识，提高其专业素养。

第三章适用范围

本制度适用于我院所有医务人员及病案管理相关部门，包括但不限于医生、护士、医技人员、病案室工作人员等。

第四章管理规范

4.1病案的收集与归档

1.病案材料的收集：

-医务人员在每次患者入院时，需及时收集患者的基本信息、病史、体检及相关检查结果等资料。

-所有病案材料应在患者出院后24小时内完成初步整理。

2.病案的归档：

-病案应按照医院制定的病案编码规则进行分类归档，确保病案的系统性和可追溯性。

-归档后病案应妥善保管，防止损坏、遗失、泄露。

4.2病案书写规范

1.书写要求：

-病案书写应使用黑色或蓝色水笔，字迹工整、清晰，不得涂改。

-所有记录应包括日期、时间及记录者的姓名及职称，确保责任明确。

2.内容要求：

-病历应完整记录患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查及诊断意见等关键信息。

-医务人员应根据实际情况，及时更新病历，确保信息的及时性。

4.3病案审核

1.审核流程：

-病案在归档前需由主治医师进行审核，确保病案内容的真实性和准确性。

-病案室工作人员应定期抽查已归档病案，发现问题及时反馈医务人员，提出改进意见。

2.审核标准：

-病案审核应依据《病案管理规范》等相关标准进行，重点检查病案的完整性、准确性及规范性。

第五章执行流程

5.1病案的书写与整理

1.医务人员在患者就诊及住院期间，负责病案的实时记录，确保信息的完整性。

2.患者出院后，医务人员应在24小时内完成病案的整理，包括病历、检验结果、影像学资料等。

5.2病案的归档与管理

1.整理完成后，病案应移交病案室进行归档，病案室工作人员负责病案的分类和编码。

2.归档后的病案应进行备份，确保数据安全。

5.3病案的审核与反馈

1.病案审核由主治医生负责，病案室工作人员应及时跟进审核结果，如有问题应主动与医务人员沟通。

2.定期召开病案质量分析会议，针对审核中发现的问题进行讨论和改进。

第六章监督机制

6.1监督职责

1.病案室职责：

-负责病案的日常管理和监督，定期进行病案质量检查，确保病案管理制度的落实。

2.科室职责：

-各科室需定期自查病案质量，确保病案书写规范，及时反馈病案管理中存在的问题。

6.2质量评估

1.定期开展病案质量评估，评估结果应形成书面报告，并向院领导汇报。

2.根据评估结果，制定相应的改进措施，确保病案质量不断提升。

第七章附则

1.本制度由病案室负责解释，自颁布之日起实施。

2.本制度如需修订，应根据实际情况及相关法律法规进行调整，确保其时效性和适用性。

通过以上制度的实施，我们期望能够有效提升病案质量，确保医疗安全，并为医院的管理提供有力支持。希望全体医务人员共同努力，积极贯彻实施本制度。