胆总管十二指肠吻合术.ppt

须强调指出，在合并肝内胆道梗阻或结石的病人，胆道已存在潜在的感染，上述检查后可诱发急性化脓性胆道炎症，PTC检查还可并发胆汁漏及胆汁性腹膜炎、腹膜腔内出血等严重并发症；因此应尽量采用非入侵性检查如ERCP，但当没有此等设备条件时，上述检查指征应严格掌握，在检查前应进行必要的准备，如输注抗生素及止血剂等。同时，此等侵入性检查最好安排在手术前施行为好，一旦检查出现严重并发症，即可进行手术治疗，避免发生严重后果。第32页,共52页，星期六，2024年，5月5.梗阻性黄疸病人手术前PTCD减黄问题。目前国内外意见尚未一致：有的学者认为梗阻性黄疸多伴有肝功损害及凝血机制紊乱，施行术前PTCD可消除胆道梗阻，改善肝功能；但多数学者认为恶性梗阻性黄疸，PTCD可丢失大量胆汁，多达每日2000～3000ml，使病人发生严重失水及电解质紊乱，同时延误手术时机；PTCD在2周以上常导致导管化脓感染，以及PTC本身的严重并发症，使预期的根治性手术不能进行；因肝胆管结石所致梗阻性黄疸，PTCD多达不到畅通引流；因而不主张常规用PTCD来减轻黄疸，只要病人全身情况尚可承受手术，在进行充分的术前准备后进行手术为宜。胆管下端梗阻若能成功地施行鼻胆管术或内置管引流者，因其引流效果较好，并发症率较低，则可以在手术前使用。第33页,共52页，星期六，2024年，5月6.有肠蛔虫者术前应进行驱蛔治疗。7.除单纯胆囊切除或胆总管切开取石术外，术前应放置胃肠减压管；对复杂的胆道手术或全麻下长时间胆道手术，术前宜放置尿管，便于观测尿量。8.复杂的肝胆手术估计手术中可能大量失血者，如高位胆道梗阻并发胆汁性肝硬化门静脉高门静脉高压门静脉高压症、复杂的肝内外胆管结石或病人全身情况危重者，为保证良好的输液通道和必要时术中快速输血补液，可予麻醉后行颈内静脉穿刺，经深静脉插管输液。第34页,共52页，星期六，2024年，5月麻醉和体位对一般的胆道手术，大多选用连续硬脊膜外麻醉，对复杂的肝内、外胆道手术，可选用全身麻醉。对病情较重的年老、体弱病人，以用气管内插管全身麻醉为宜，以保证供氧及紧急情况的处理。第35页,共52页，星期六，2024年，5月手术步骤1.一般用右侧肋缘下切口，显露较直接，可减少腹腔内的骚扰；其次是采用右侧腹直肌切口。此等手术病人，常有以往胆道手术的病史，本次手术时，应参照以往的胆道病变和手术的方式，再根据手术所期待解决的问题，适择相应的切口。2.以2条消毒巾缝于腹膜切口的两侧缘，以减少切口组织在手术中所受到的内源性污染。第36页,共52页，星期六，2024年，5月3.分离腹腔内粘连，显露肝十二指肠韧带中的胆总管。再次手术的病人，应首先显露肝右叶的下缘，沿肝右叶的脏面向后分离，达肝脏右结肠肝曲间隙处，然后转向内侧分离，越过原胆囊床，达肝十二指肠韧带的右缘，并将十二指肠的第一段向下方推开，当助手向下牵拉时，便可显露肝十二指肠韧带和其中的胆总管。适宜于做胆总管十二指肠吻合术者，胆管直径多扩张或内含结石，一般易于辨认。然而由于长时间的梗阻和慢性炎症的关系，胆管极扩张（＞3cm）、管壁增厚，再次手术时有可能辨认不清而误当作为“肠管”，使术者犹豫不定。第37页,共52页，星期六，2024年，5月初次手术的病人，胆总管探查的方法及步骤见有关手术部分。为了确定肝内、外胆道系统的病变，需要时应做手术中胆道造影和手术中胆道镜检查。第38页,共52页，星期六，2024年，5月4.当决定施行胆总管十二指肠吻合术时，一般应避免将就用胆总管探查口为吻合口，因为一般的探查切口位置均偏高，特别是在原发性胆管结石时，为着探查肝胆管，胆总管上切口常高达左、右肝管分叉的下方。胆管上吻合口若过高，可造成手术后十二指肠内容物大量向肝内反流，应予避免。第39页,共52页，星期六，2024年，5月5.分离胆总管前壁与十二指肠后壁间的粘着，直至胰腺上缘，以便做到在胆总管的低位吻合。分离过程中，注意避免损伤位于胆总管前面的胰十二指肠前上动脉，若有损伤，应将该动脉缝扎止血，如果止血不够彻底，动脉内仍有血流通过，手术后可能因破溃发生吻合口出血。胆管的慢性炎症疾病时，胆总管与十二指肠间的小血管较多，应注意止血。第40页,共52页，星期六，2024年，5月6.向下扩大胆总管上的切口，若胆总管扩张明显，可切除部分胆总管前壁，以减少术后吻合口缩窄的机会，因为手术后的吻合口狭窄主要是由于胆总管壁的纤维瘢痕性收缩所致。第41页,共52页，星期六，2024年，5月十二指肠上的开口应做在降段的开始部，不应做在球部，可以用横切口或与纵轴平行的切口，二者对吻合口的影响无何差别（图1.11.8.2-2）。第42页,共52页，星期六，2024年，5月7.用3-0的可吸收的