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深静脉血栓护理管理规范
一、风险评估
对于所有卧床的患者,入院后24h内应对其进行下肢深静脉血栓形成发生风险的评估,并采取相应的预防措施。住院期间患者转科、治疗发生变化(如手术、行化疗药、避孕药、激素等特殊药物治疗、中心静脉导管置管、石膏固定、牵引等)以及病情变化时(如活动能力下降、感染、严重腹泻、脑梗、心梗、肺功能障碍、血液相关检查结果变化等),应随时进行评估,根据患者情况采取相应措施。
在评估患者时,要围绕下肢深静脉血栓形成的危险因素进行评估。静脉血栓形成原因主要包括三个方面因素:静脉内膜损伤、静脉血流淤滞以及高凝状态。因此,若患者出现以下任何一种因素的临床情况,均会增加静脉血栓形成的风险。
易造成静脉内膜损伤的因素:创伤、手术、反复静脉穿刺、化学性损伤、感染性损伤等;
易造成静脉血流淤滞的因素:长期卧床、术中应用止血带、瘫痪、制动、既往VTE病史等;
易导致患者血液处于高凝状态的因素:高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉置管、恶性肿瘤、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征、人工血管或血管腔内移植物、妊娠、口服避孕药等。
二、预防措施
下肢深静脉血栓形成的预防方法主要包括基本预防、物理预防和药物预防三种。
(一)基本预防(根据病情采取适宜措施)
1、对手术的患者,术后抬高患肢20°~30°,促进静脉回流;
2、正确指导和鼓励患者床上活动,如踝泵运动、股四头肌功能锻炼、下肢按摩(具体方法见附录),勤翻身;
3、鼓励患者尽早离床活动,多做深呼吸和咳嗽动作;
4、围术期适度补液,多饮水(病情许可下,每日2000ml以上),避免血液浓缩;
5、对患者进行预防静脉血栓知识指导,建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等;
6、鼓励患者进行低脂、粗纤维、维生素含量较高的食物,保持大便通畅; 7、避免在膝下垫硬枕和过度曲髋;
8、告知患者不要用过紧的腰带或穿着紧身衣物而影响静脉回流;9、尽量避免在同一部位反复静脉穿刺或在下肢行静脉穿刺。
(二)物理预防
物理预防主要包括使用压力梯度长袜(俗称“弹力袜”,GCS)、间歇充气加压装置(IPC)和静脉足底泵(VFP)等,其均可促进静脉回流、减轻淤血和水肿,是预防DVP发生和复发的重要措施,使用时需经专业人员指导。单独的物理预防方法不能替代药物预防。对于有高危出血风险的患者,经医生判断出血风险降低后,仍建议与药物预防联合应用。对一侧肢体已发生DVT且不宜实施物理预防措施的患者,可在健侧肢体实施预防,实施前宜常规筛查禁忌。
1、弹力袜使用
1)评估患者是否存在以下禁忌症:
①疑似或确诊外周动脉疾病;
②外周动脉旁路移植术后;
③外周神经病变或其他引起感觉障碍的疾病(如脑卒中);
④局部皮肤情况异常,使用弹力袜可能会引起损伤,如脆弱的“纸样”皮肤、局部炎症、坏疽或最近皮肤移植等;
⑤对弹力袜的材料过敏;
⑥心力衰竭;
⑦严重的下肢水肿或者有充血性心力衰竭引起的肺水肿;
⑧腿部尺寸和形状不在正常范围内;
⑨严重的腿部畸形不适合穿着。
2)准备
①患者准备:洗脚,修剪脚趾甲及去除老皮;
②用物准备:测量患者腿部尺寸,选择合适型号的弹力袜(参照弹力袜说明书进行选择);
③再次检查腿部及足部情况。
3)指导患者正确穿脱弹力袜,具体方法见附录。
4)注意事项:
①建议穿弹力袜期间日夜均穿着(每天至少18小时),除非患者活动量增加,DVT发生风险减低;
②建议每天至少检查患者皮肤情况2~3次,特别是足跟、踝部及袜口处,用温水擦拭双下肢;
③每班观察患者双下肢的皮肤颜色、温度以及足背动脉搏动情况;
④检查患者的弹力袜是否穿着平整、有无下滑或穿戴方式不正确等现象; ⑤当患者出现水肿或术后肢体肿胀时,应重新测量腿围,并选择合适弹力袜进行穿着;
⑥如果患者下肢皮肤出现斑纹、水疱或者变色,尤其足跟或骨隆突部位,或者患者感觉不舒适、疼痛,应停止使用弹力袜。若情况允许可考虑使用间歇充气加压装置(IPC)或静脉足底泵(VFP);
⑦如果怀疑有动脉疾病,在穿弹力袜前应咨询专家的意见;
⑧如果患者无法忍受穿着弹力袜,可使用间歇充气加压装置(IPC)或静脉足底泵(VFP)替代。
5)弹力袜的维护:
①告知患者,洗涤弹力袜时要用中性洗涤剂、使用温水,不要用力拧干,用手挤或用干毛巾吸除多余水分,于阴凉处晾干,勿置于阳光下或人工热源下晾晒或烘烤;
②若弹力袜出现破损,应及时更换。
2、间歇充气加压装置(IPC)的使用
1)评估患者是否存在以下禁忌症:
①急性炎性皮肤病;
②心律不齐;
③丹毒;
④已确诊或怀疑深静脉血栓;
⑤肺水肿;
⑥不稳定型高
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