压疮护理新进展.pptx

压疮护理新进展;主要内容;压疮概况;1950年

“褥疮”;2007NPUAP压疮的新定义;发生在骨隆突部位

由于受压引起

深浅不一

通常存在坏死组织

边缘硬而干燥

轮廓常呈圆形或火山口状

疼痛不明显

分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色

继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。

病人往往伴有营养不良

可发生于任何的压力源

可以在数小时内发生;压疮的分期;Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。;Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。

临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。;Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。

临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。;Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、

骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）;NPUAP2007压疮分期;皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。

与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

;进一步描述（补充说明）

在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。

厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。

足跟部是常见的部位。

这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。

;在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。

深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。

;进一步描述（补充说明）：

受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。

此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。

可表明“处于危险状态”。;真皮部分缺失

表现为一个浅的开放性溃疡

伴有粉红色的伤口床（创面）

无腐肉

也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱

;进一步描述（补充说明）：

表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或

瘀伤此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带

损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱

瘀伤表明有可疑的深部组织损伤;全层皮肤组??缺失

可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露

有腐肉存在

但组织缺失的深度不明确

可能包含有潜行和隧道

;进一步描述（补充说明）：

此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同

鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡

相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡

骨头或肌腱不可触及或无外露

;

全层组织缺失

伴有骨、肌腱或肌肉外露

伤口床的某些部位有腐肉或焦痂

常常有潜行或隧道

;进一步描述（补充说明）：

第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异

鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡

可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）

有可能造成骨髓炎

可以直接看见或触及骨头/肌腱

;全层组织缺失

溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）;R（Red）-红色伤口

;Y（Yellow）

黄色伤口;压疮的评估;1.压疮的大小、潜行

2.分期

3.形状

4.部位

5.渗出液的量

6.感染？

7.疼痛？

;压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录．

;内在因素;BradenBergstrom(1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。

压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。

压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫。

皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。

肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。;引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。

当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。

作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。

与体位关系密切，发生在深部组织中。

有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。

如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。

;压疮的危险因素—3.摩擦力;;压疮的危险因素—4.潮湿;压疮的危险因素评估;压疮危险因素评估量表（RAS）的应用;项目;类别;

;;项目;BradenScale评分法;应用Ｂraden计分表预