慢性病高风险人群健康管理.pptVIP

慢性病高风险人群健康管理白雅敏.12中国疾控中心慢病中心慢性病高风险人群健康管理第1页

主要内容高危人群策略与指导标准健康管理与健康服务实践与案例慢性病高风险人群健康管理第2页

高危人群策略三早预防为预防或延缓慢病的发生而采取的措施，包括高危人群的早期发现、早期诊断和早期干预重点内容发现具有慢病危险因素的高暴露人群（吸烟、不合理饮食、PA不足、超重肥胖、过量饮酒），改变与健康相关的不良行为及动机关键领域健康管理在个体水平通过预防性措施改善高危人群的危险状况综合策略全人群和高危人群策略相结合，以社区为基础开展慢病综合防控。重视卫生以外的部门对控制危险因素的重要影响；慢性病高风险人群健康管理第3页

全人群策略控制根本以医学措施为主，同时考虑政策、法律、经济、环境等社会因素，改变危险暴露的根本原因，降低发病率关键领域措施建立在全人群基础上，将健康融入所有政策，社会供给因素的影响和个人选择的作用一样重要综合策略全人群和高危人群策略相结合政府牵头，多部门协作重视卫生以外的部门对健康影响慢性病高风险人群健康管理第4页

全人群和高危人群策略有机结合优点缺点全人群策略全方面铺开全民收益人群水平降低危险原因水平不轻易评定很多健康人不轻易接收投入产出轻易引发争议高危人群策略集中人群有针对性投入相对少效果轻易评定属于预防中游高危人群分散，不轻易集中找到不轻易接收慢性病高风险人群健康管理第5页

我们不能指望个体采纳一个与众不一样生活方式,最有效方法就是促进整个人群行为规范和社会人文环境发生一致改变,这么才能促进个体行为改变,这就是全人群策略。慢性病高风险人群健康管理第6页

《全国慢性病预防控制工作规范》

——高危人群早期发觉与管理“主动发觉慢性病高风险人群,经过健康管理和强化生活方式干预,降低个体慢性病危险水平,预防和延迟缓性病发生。”慢性病高风险人群健康管理第7页

高危人群早期发觉与管理

——内容和方法高风险个体发觉创造条件和政策环境:如健康小屋各种发觉路径:日常诊疗、健康档案建立、体检、专题调查等慢病高风险人群特征（含有以下特征之一者）:血压水平为130-139/85-89mmHg；现在吸烟者；空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。慢性病高风险人群健康管理第8页

高危人群早期发觉与管理

——内容和方法高风险人群健康管理动态监测危险原因指标改变:血压（六个月）、腰围和体重（季度）、血糖（每年）、血胆固醇（每年）1项高风险者:健康教育，主动自我监测3项及以上高风险者:纳入管理，定时随访生活方式自我调整和强化干预:3项及以上高风险者:强化干预控制其它并存疾病或危险:高风险者还需加强体重、血糖和血脂等控制慢性病高风险人群健康管理第9页

高危人群早期发觉与管理—任务疾控机构基层医疗卫生机构医院组织制订各类慢性病高风险人群发觉执行标准和工作策略；开发并推广干预适宜技术；组织辖区医院和基层医疗卫生机构制订工作方案和技术文件，并指导实施。开展群体水平高风险人群健康教育；定时考评评价。参加制订辖区高风险人群干预和管理工作计划；提供危险原因监测环境和设备条件；开展健康教育，宣传危险原因监测方法和高风险及患病状态判断标准，勉励自我监测危险原因水平多路径发觉高风险人群，做好建档随访工作，指导个体进行强化生活方式干预。为制订高风险人群判定标准、发觉和管理提供技术支持；帮助辖区基层医疗卫生机构高风险人群发觉和管理；向就诊者宣传高风险个体发觉意义和方法；在医院诊疗服务中，发觉高风险个体并提供健康生活方式指导。慢性病高风险人群健康管理第10页

高危人群管理高危人群管理是针对个体与群体、与慢病相关危险行为及其影响原因,采取一系列促使高危对象改变、降低和防止危险行为,保持低危或健康行为办法和行动。管理目标是干预,采取办法以行为干预和指导为主,需要连续不停地采取各种方法进行。概念患者桥梁人群普通人群高危人群慢性病高风险人群健康管理第11页

高危人群管理:内容健康教育和健康促进重要性：提高高危人群知识知晓率、防病意识和自我保护能力主要内容：危险因素、防治知识、疾病症状、预防措施等方法与形式：培训、讲座、小组讨论、分发宣传材料、放录像等风险评估，提供咨询和服务重要性：确定个体危险水平和状况，促使提供有针对性的干预服务内容：个体危险因素评价、咨询、定期检测行为干预，促进行为改变必要性：预防或减少慢病的发生内容：需求评估、干预计划制定、技能培训、应用