社保医疗的历史沿革与政策解读.pptx

社保医疗的历史沿革与政策解读;;;世界医疗保险发展简史;国家卫生服务模式（英国NHS）

社会医疗保险模式（德国）

商业保险模式（美国）

储蓄型医疗保障模式（新加坡）;英国：普遍医疗型

由国家承担医疗保障，以英国、中国香港、瑞典、原苏联、东欧国家为代表。

全民福利型，主要由政府提供医疗保障，提供的服务覆盖99％的国民。

免费医疗制度使公立医院几乎没有什么经济效益，医护人员的工资待遇不高导致积极性低下。

案例：

英国医生因病人迟到4分钟拒绝看诊而导致病患死亡事件;德国：社会保险型

以德国为代表，欧洲许多国家、日本、韩国及我国台湾地区等均采用这种模式。

构成覆盖全民的基础部分，有补充保险（互助组合）和私人保险，形式多样、内容广泛。

案例：

日本人将救护车当成“免费出租车”使用

;美国：市场主导型

依靠私营保险实现医疗保障。

医疗卫生系统由医疗服务机构、医疗保险组织、医疗保险参加者组成。医疗保障和医疗体制分离，没有社会化医疗制度或全民性健康保险。

案例：

美国不敢叫救护车，费用太贵。

;新加坡：储蓄基金型

通过强制性储蓄积累方式满足居民医疗保障需求，以新加坡为代表。

包含3个层次，即全民保健储蓄计划、健保双全计划和保健基金计划。

案例：

公立医院人满为患，看感冒等三四个小时也不足为奇

;国外社保医疗综述;世界典型医疗保险模式;我国社保医疗发展历史;我国城镇职工医疗保险发展历程;我国农村合作医疗发展历程;我国城镇居民医疗保险发展历程;中国基本医疗保险体系运行现状：基本医保政策范围内住院报销比例增长情况;我国基本医疗保险体系现状;理想的医疗保险模式是哪一种？;我国基本医疗保险体系现状;;社保医疗的几个重要概念;甲、乙类用药报销比例高，但种类少

社保是“保而不包”的，社保报销的药物分为三类：甲类药临床必需、使用广泛、疗效好，100%报销；乙类药可供临床治疗选择使用、疗效好、比甲类价格略高的药品，报销70%~90%；丙类药为高档药、新研制的药，医保不予报销，全部自付。;门诊费用需自付

门诊费用主要由个人账户支付，各地执行有所不同。有些地区实行大额门诊统筹制度，超过一定额度的门诊费用由统筹基金支付，比如北京。有些地区的门诊费用仅仅由个人账户支付，如果账户不足，由个人自付。;1、城镇职工基本医疗保险制度：特别规定;1、城镇职工基本医疗保险制度：缴费情况;;;;住院待遇;小明，咳嗽发热2天，热峰38.4℃，全身酸痛于2018年5月31日至指定的社区卫生院就诊。经查咽部充血，扁桃体2度肿大，医生初步诊断为上呼吸道感染。门诊阿莫西林、感冒冲剂、止咳糖浆。一周后痊愈。

小明，发热5天，热峰39.1℃，2018年11月20日至指定的社区卫生院就诊。检查诊断还是上呼吸道感染。用药与之前一致。两周后痊愈。;主要项目;主要项目;案例2：阑尾炎;项目;小龙38岁，职工，阑尾炎手术

住院手术总费用：11302.4

自理金额（不予报销）：1796.28起付线：660

报销比例：72%+0.3%*39-5%=78.7%

基本医保报销：（11302.4-1796.28-660）×78.7%=6961.9

基本医保补偿率：61.6%

补充医疗报销：（11302.4-1796.28-660-6961.9）*90%=1695.79

补充医保补偿率：34.56%

小龙自付：11302.4-6961.9-1695.79=2644.71

医保总体补偿率：76.61%

实际自付率：23.39%;案例3：子宫肌瘤手术;项目;小花41岁，职工，子宫肌瘤手术

住院手术总费用：19740

自理金额（不予报销）：6008

起付线：660（三级）

基本医保报销：（19740-6008-660）*（72%+0.3%*41-5%）=10336.1

基本医保补偿率：52%

补充医疗报销：（19740-6008-660-10336.1）*90%=2462.31

补充医保补偿率：12.47%

小龙自付：19740-10336.1-2462.31=6941.59

医保总体补偿率：64.84%

实际自付率：35.16%;案例四：肺癌;项目;2013年4月确诊早期肺腺癌，入院手术及化疗（持续至年底）;2013年4月确诊早期肺腺癌，入院手术及化疗（持续至年底）;项目;项目;;;我国社保医疗制度并不完美;我国社保医疗制度并不完美;社保与商保;;本章小结