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神经科根底学问学习系列讲座

Ⅰ．头痛

头痛是神经系统最常见的病症之一，应重点驾驭接诊头痛病人的方法，主要是询问病史的技巧，并熟识头痛的临床诊断思路。

要求：①熟识头痛的临床意义；②驾驭头痛的临床诊断方法。

一、接待病人具体的病史、细致的神经系统检查是头痛诊断的根底，病史可供应重要的线索。

1．询问病史应留意头痛的部位、性质及程度、病程、起病速度、发病时状态、持续时间、伴随病症、诱发及缓解因素、头外伤史和头痛家族史等。

(1)部位：有助于病因诊断，如全头痛常提示脑肿瘤、感染、低颅压性头痛和惊惶性头痛等，一侧头痛多为偏头痛、颞动脉炎、高血压和耳源性、牙源性头痛等，前头痛常为鼻窦炎、痛性眼肌麻木等，蛛网膜下腔出血的头痛可因出血部位而异。

(2)性质及程度：如典型搏动性头痛主要见于偏头痛，猛烈头痛见于偏头痛、蛛网膜下腔出血和急性颅内高压症等；中度头痛见于脑肿瘤、慢性脑部炎症等；轻度头胀痛见于惊惶性头痛等。

(3)病程：头痛时间愈长、病症愈波动，功能性头痛可能性愈大；时间愈短、病症愈持续或进展性加重，器质性病变可能性愈大。

(4)起病速度：急性突发头痛常为偏头痛急性发作、脑出血、蛛网膜下腔出血，慢性头痛常为颅内占位性病变、慢性脑膜炎和惊惶性头痛等。

(5)伴随病症：伴呕吐可为偏头痛、脑膜炎和蛛网膜下腔出血等，伴眩晕多见于后颅窝病变，头痛及变换体位有关见于脑室内肿瘤、低颅压性头痛等，伴精神病症见于脑炎、额叶肿瘤、蛛网膜下腔出血等，伴动眼神经麻木见于脑动脉瘤。

(6)诱发、加重和缓解因素：咳嗽使头痛加重见于颅内压增高，坐起使头痛加重见于低颅压性头痛，惊惶、睡眠缺乏诱发头痛加重见于惊惶性头痛，压迫颞部动脉可使头痛缓解见于偏头痛和高血压所致的血管性头痛。

2．病症体征

(1)头痛不伴神经系统体征者多为功能性头痛，如惊惶性头痛和偏头痛(不包括特别类型的偏头痛)。

(2)伴脑膜刺激征者多为脑膜炎、脑膜脑炎和蛛网膜下腔出血等。

(3)伴Brun征(急骤发生的头痛、眩晕、意识障碍和跌倒等)者常见于第四脑室内活瓣性病变，如小的肿瘤、囊虫等。

(4)眼球后及眶周胀痛，出现眼外肌麻木、眼球突出、球结膜充血见于痛性眼肌麻木。

(5)突发一侧头痛，并出现对侧偏瘫者高度提示为脑出血。

(6)慢性头痛伴癫癎发作可能提示为脑囊虫病、脑肿瘤等。

3．扶植检查

(1)神经影像学检查：CT检查对头痛的病因诊断最有意义，可清楚显示颅内肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血和脑囊虫病，对脑炎、血管畸形等有确定的价值。MRI检查更有助于确定病变性质，DSA可清楚显示脑血管畸形和颅内动脉瘤。

(2)脑脊液检查：对蛛网膜下腔出血、脑炎、脑膜炎和颅内高压症有诊断意义。

二、头痛病例的临床诊断思路

例：患者女性，35岁，入院前2天看电视时突然出现后头部难受，伴恶心、呕吐。

1．应主要考虑哪些疾病？

蛛网膜下腔出血、脑出血、偏头痛和慢性脑膜炎。

2．询问病史时应重点理解哪些内容？

应重点理解头痛病史及家族史，感染、发热史。①无特别病史，可能为蛛网膜下腔出血；②以往类似头痛病史及家族史，可能为偏头痛；③发病前有感染、发热史，可能为脑膜炎，但起病相对较慢。

3．神经系统检查最应留意什么体征？

应留意：①脑膜刺激征：提示为脑膜炎或蛛网膜下腔出血；②眼外肌麻木：提示为脑动脉瘤裂开；③无神经系统体征提示为偏头痛。

4．如病人头痛持续存在。查体颈强(+)，右侧眼睑下垂，瞳孔大，眼球外斜视，眼球向上、下、内运动不能，无肢体瘫痪，无家族史，应考虑哪种疾病可能性最大？

蛛网膜下腔出血。

5．如病人有发烧、持续性头痛。查体颈强(+)，无颅神经麻木、肢体瘫痪，无家族史，应考虑哪种疾病可能性最大？

脑膜炎。

6．对该病人首选的扶植检查是什么？

CT检查。

7．如首选的检查方法仍不能确定诊断者，还须要做何种检查？脑脊液检查。

Ⅱ．眩晕眩晕是神经系统的常见病症，应重点驾驭四周性眩晕及中枢性眩晕的鉴别。要求：①熟识眩晕的诊断标准；②驾驭四周性眩晕及中枢性眩晕的鉴别。一、眩晕的概念主要应留意及头晕鉴别，眩晕是自身或四周物体旋转感，头晕是头重脚轻的不稳定感。二、病因、诊断及鉴别病因较多。对眩晕病人应具体理解病史，发作特点，进展必要的眼、耳、前庭功能检查，以及血压、心脏和神经系统检查，明确或解除相应疾病。1．系统性眩晕(前庭系统病变所致)临床最常见，表现旋转感，伴眼震、平衡障碍和前庭功能检查异样。非系统性眩晕(血液病、心功能不全、感染、中毒等系统疾病引起)较少，表现头晕眼花、眼震等神经系统体征和前庭功能异样。2．系统性眩晕又分为：①四周性眩晕：前庭器官病变(如迷路炎、中耳炎、前庭神经元炎、Meniere病等)引起