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高血压危象的治疗原则

作者：唐家荣

单位：华中科技大学同济医学

院附属同济医院

2017/8/3017:59:34

高血压危象(hypertensivecrisis,HC)包括高血压急症(hyperte

nsiveemergencies,HE)和高血压亚急症(hypertensiveurgencies,H

U)。前者是短期内(数小时或数天)血压严重升高(BP180/120mmHg),

伴有靶器官如脑、心、肾、眼底及大动脉等严重功能障碍或不可逆性

损害；后者是血压严重升高但不伴有靶器官损害。

高血压急症可以发生在高血压患者,表现为高血压脑病,也可以

发生在其它许多疾病过程中,如脑出血、缺血性脑梗死、蛛网膜下腔

出血、急性左心衰竭、不稳定型心绞痛和急性心肌梗死、急性主动脉

夹层、急性肾衰竭、先兆子痫和子痫、急性术后高血压等。

Gudbrandsson曾报道在5000万高血压患者中,HC发病率低于

1％。但HC的预后是凶险的,在静脉内降压药物问世前,1年存活率仅

20％,5年存活率仅1％,但近年来由于静脉内降压药物的广泛应用及

强化了血压控制和随访观察,HC10年存活率达到了70％以上。

高血压危象的治疗原则

通过详细地询问病史,仔细地体格检查,同时,完善各项实验室检

查、特殊辅助检查如超声心动图、眼底检查、头颅CT或MRI等等,

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确定高血压的可能病因和评估脑、心、肾等靶器官损害情况。

在正常情况下,尽管血压有一些波动,但平均动脉压(MAP)在60～

160mmHg时,脑、心、肾等重要脏器的动脉血流能保持相对恒定。但

在HE患者由于暴露于极高水平的血压之下,重要脏器血管床包括脑

动脉、冠状动脉及肾动脉等均有血压/血流自动调节曲线右移。故急

剧地将严重升高的血压降至上述血管床自动调节范围以下时,将加重

脑、心、肾等脏器缺血和梗死。

HE一旦诊断,所有患者必须进入重症监护病房(ICU)进行严密地

血压及其它生命体征监护,并立即给予快速且短效的静脉用降压药物,

只有迅速而适当地降低血压,同时,去除引起HE的直接原因或诱因,

才能够最大限度地防止或减轻脑、心、肾等靶器官损害。

HE的降压治疗目标是在最初的数分钟～1h内MAP下降25％,如

果病情稳定,在随后的2～6h内将血压逐渐降至160/100～110mmHg,

如果患者能够很好地耐受降压治疗和病情稳定,应在随后的24～48h

内进一步将血压降至正常水平。主动脉夹层的患者应将SBP降至10

0～120mmHg。舌下含服或口服短效硝苯地平时,由于其降压幅度不易

调控,故不主张应用在HC患者的降压治疗。

对于HU患者可以在急诊室观察治疗数小时,口服短效降压药物

如卡托普利、拉贝洛尔或可乐定等。但临床上HU患者常常存在过度

降压的情况,因为口服数种负荷剂量的降压药物产生累积效应而引起

低血压,有时发生在离开急诊室之后,应该引起临床医生的高度重视。

另外,有些患者治疗顺应性差,没有坚持服药,常在数周内因病情变化

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又返回急诊室。

治疗高血压急症时的常用药物

HE的降压治疗以静脉用药为主。常推荐起效迅速、作用时间短

及副作用较小的降压药物。

艾司洛尔(esmolol)是超短效高度选择性β1肾上腺素能受体阻

滞剂,静脉推注后60s内起效,作用持续时间10～20min,该药通过红

细胞酯酶酯化而快速水解,其代谢不受肝、肾功能影响。500μg/kg

缓慢静脉推入,大于1min；25～50μg/(kg•min)持续静脉滴注,最大

剂量300μg/(kg•min)。主要副作用有恶心、面部潮红、一度房室传

导阻滞、注射部位疼痛等。

拉贝洛尔(labetalol)兼有α1和β肾上腺素能受体阻滞剂。α

/β阻滞作用为1∶7。其静脉推注后2～5min起效,达峰时间5～15m

in,作用持