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《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》政策解读

前言《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》于2012年8月30日由六部委（国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会）联合发布,这是针对《“十二五期间”深化医疗卫生体制改革规划暨实施方案》中“积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险,有效提高重特大疾病保障水平”的具体指导意见。指导意见明确了城乡居民大病保险的定义、工作的基本原则、筹资机制、保障内容、承办方式等内容,为商业保险机构参与城乡居民大病保险提供了清晰的指引。第2页

?1.政策解读?2.业务的可行性目录第3页

?（1）“城乡居民大病保险”定义：城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用予以进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保险制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。根据个人意愿购买的商业医疗保险，提供更加全面的医疗费用保障，如康健华安、康健华贵、康健华佑。和基本医疗挂钩，起补充作用，如大额互助医疗、企业补充医疗、城乡居民大病保险。包括城镇职工基本医疗、公费医疗、城镇居民基本医疗、新农合和医疗救助，以“低水平、广覆盖”为特点。畴。保障水平分层解读:城乡居民大病保险在我国医疗保险体系中属第二层次--补充医疗保险的范第三层:商业医疗保险第二层:补充医疗保险第一层:基本医疗保障1.政策解读第4页

解读:1.大病保险应考虑到当地基本医疗保险、重特大疾病医疗救助等发展情况，发挥各项制度之间的协同互补作用。2.政府负责政策制定、筹资管理和监管指导，具体的承办机构是具有专业优势的商业保险机构。3.大病风险由政府、个人和保险机构共同分担；强化当年收支平衡原则，合理测算、稳妥起步，实现可持续发展。大病医疗费用由政府、个人和保险机构各分担一部分，这种风险共担机制可有效控制过度医疗风险。4.国家仅确定基本原则，具体开展大病保险的方案由地方政府制定。?（2）基本原则：以人为本，统筹安排；政府主导，专业运作；责任共担，持续发展；因地制宜，机制创新。1.政策解读第5页

?（3）筹资机制资金来源：城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度统筹层次：市（地）级统筹，或者探索全省（区、市）统一政策，还可探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一大病保险制度。完善大病保险,无需参保人单独交费。医保基金由社保机构负责征缴。第三层：商业医疗保险第二层：补充医疗保险第一层：基本医疗保障解读:使用已有城镇居民医保基金或新农合基金（以下简称“医保基金”）1.政策解读商业保险基金大额互助基金商业保险基金统筹基金大病保险基金医保基金国家政府个人城镇居民和农民医疗保险单位和个人单位或个人城镇职工医疗保险交费交费交费交费个人第6页

?（4）保障内容保障对象：城镇居民医保、新农合的参保（合）人保障范围：参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。保障水平：合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。解读:1.城镇居民基本医疗和新农合的参保人主要是农村人员、城镇非离退休老人、少儿、自由职业者等，基本属于大众及大众偏下人群，人群基数大，但支付能力有限。2.城乡居民大病保险是根据参保人时间发生的医疗费用确定是否符合大病保险的保障范畴，对参保人发生的大额医疗费用进行补偿，属于费用补偿型医疗保险。1.政策解读第7页

?（5）承办方式采用向商业保险机构购买大病保险的方式。由政府制定基本政策要求。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，合作期限原则不低于3年，要遵循收支平衡、保本微利的原则。解读:1.保险公司参与医疗保险的方式有两种，一是收取保费、以保险合同承担风险保障责任，二是收取委托管理费、以委托管理合同承担基金管理责任；大病保险采用保险合同的形式，由保险公司承担经营风险，属第一种方