感控分级管理制度.doc

感染管理质控中心感控分级管理制度

目的

为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据国卫办医函【2019】480号《国家卫健委印发医院感染十项基本制度》、WS/T591一

2018《医疗机构门急诊医院感染管理规范》、《中华人民共和国传荣病防治法》、《医院感染管理办法》、《病区医院感染管理规范》、《医疗废物管理条例》、《消毒管理办

法》、《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》、国卫联防联控机制综发[2021]88号法律、法规、行业标准等，结合实际，制定本制度。

范围

适用于全院各科室。

内容

1建立健全感控分级管理组织体系，管理层级为医院感染管理委员会、院感科、临床医技管理小组，实现三级管理制度。认真贯彻执行相关法律法规和标准，切实履行各级管理职责。

1.1医院成立“医院感染管理委员会”全面领导医院感染管理工作。医院感染管理委员会由院感科、医务科、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药剂科、

设备处、后勤管理部门等主要负责人组成，主任委员由医院党委书记及院长担任。院长作为法定代表人是医院感染管理的第一责任人，职能、临床医技等科室的主要负责人是本科室感控工作的第一责任人。应切实履行职责，严防医院感染暴发。分管院长是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实。办公室设置在院感科，分管院长任办公室主任。院感科科主任任秘书。建立健全医院感染管理考评体系，将其纳入医院质量管理和科室综合目标考评，护理部实行的是相对独立的感染防控体系的建立，同样纳入临床护理感染预防与控制体系，常抓不懈，持续改进。每季度召开一次会议，遇重大医院感染管理问题随时召开。总结上一阶段的工作，讨论下一阶段的工作重点，以及商议需要解决的重要事项。

1.2院感科为科主任负责制，配备数量充足、结构合理的感控专职人员，认真履行院感科工作职责。按照医院感染管理委员会要求制定感染监控计划、措施和质量控制标准，全面督导管理监督医院感染防控计划的落实。监测结果定期汇报及反馈，实现持续质量改进。

1.3临床、医技科室成立医院感染管理小组，实行科主任、护士长负责制，科室主任是科室感染防控管理的第一责任人。感染管理小组由科主任、护士长、监控医师及护士组成，科主任任组长，护士长任副组长，小组人员宜为科室相对固定

人员，认真执行医院感染管理小组职责，根据本科室医院感染的特点，制定医院感染管理制度，并组织实施。

2建立健全全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。

3规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。

3.1门诊部及急诊科应按照《医疗机构门急诊医院感染管理规范(附录A)》制定医院感染管理相关制度及工作流程等，切实开展医院感染管理工作。

3.2认真落实门、急诊预检分诊制度，各门、急诊医生认真落实首诊负责制度，严格按照传染病人就诊流程诊疗病人，严防传染病的医院内传播。

3.3发现传染病人或疑似传染病者(发热伴有呼吸道、消化道感染症状。以及其他季节流行性感染疾病症状、体征),引导至发热门诊诊治，并做好消毒隔离和防护措施。有呼吸道症状的患者，根据其耐受情况指导佩戴一次性外科口罩。3.4发热门诊设有单独的发热门诊和肠道门诊，标识明确，

肠道门诊设立专用厕所；诊室人员、物品器械固定，诊疗传染病人应严格隔离措施，实行标准预防与额外预防，做好常规消毒、随时消毒及终末消毒。

4参与抗菌药物临床合理应用与管理，做好常见耐药菌的监测与预警工作。

4.1临床科室医务人员按照医院药剂科《抗菌药物管理制度》要求，严格掌握抗菌药物临床应用原则，做到合理用药。

4.2按照原卫生部关于多重耐药菌医院感控规定，依从医院《多重耐药菌医院感染预防控制措施》,做好多重耐药菌的监测与控制工作。

4.3根据《临决应用指导原则(2015年版)》,掌握抗菌药物预防性应用的基本原则，规范围手术期抗菌药物的预防用药。

4.4及时送病原学检验及药敏实验，合理用药，积极治疗病人，查找感染源、切断感染途径，控制蔓延，做好消毒隔离工作，杜绝医院感染爆发恶性事件的发生。

5医务人员严格执行原卫生部《医院隔离技术规范》、无菌技本操作规程等医院感染的各项规章制度。防止造成空气、飞沫、接触等感染性疾病的院内传播。

6掌握医院感染诊断标准，按《医院感染病例报告监测与报告制度》及时填表报告医院感病例。一且发现医院感染聚集病例，应按照《医院感染暴发报